Abrechnungsinformationen Neue Grippe

Erläuterungen zur Berechnungsfähigkeit, Abrechnung und Finanzierung

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat in einem Schreiben vom 13. August 2009 das Ergebnis der 195. Sitzung des Bewertungsausschusses bzw. der Partner der Bundesmantelverträge mitgeteilt. Nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V wurde der Beschluss zur Finanzierung der Diagnostik bei konkreten Verdachtsfällen der Infektion mit der so genannten Neuen Grippe (Schweine-Influenza) zum 17. August 2009 getroffen.

Welche diagnostischen Leistungen sind abrechnungsfähig?

Nukleinsäurenachweis von Influenza A/H1N1 mittels PCR ohne weitere Subtypisierung

• Zum Nachweis der Neuen Grippe wird eine PCR Untersuchung als Gebührenordnungsposition eingeführt. Hierfür wurde die GOP 88740 vereinbart, welche in Höhe von 23,10 € inkl. Transportkosten bewertet wird.
• Die Berechnungsfähigkeit setzt voraus, dass das Testergebnis innerhalb von 48 Stunden nach Einsetzen der Symptomatik verfügbar ist und dass zwischen Probenentnahme und Befund nicht mehr als 24 Stunden liegen. Bei schweren Erkrankungen kann diese auch nach Ablauf von 48 Stunden mit gesonderter Begründung berechnet werden.
• Der PCR Test auf A/H1N1 kann nur von Vertragsärzten berechnet werden, die über eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung spezieller Laboratoriumsuntersuchungen entsprechend der Qualitätsvereinbarung nach § 135 Abs. 2 SGB V verfügen.

Influenzaschnelltest

• Grundsätzlich sollten keine Influenza-Schnelltests mehr eingesetzt werden. Das RKI rät aktuell davon ab. Statt dessen sollte in allen Fällen, in denen eine Indikation für eine Diagnostik besteht, eine PCR-Diagnostik angestrebt werden.
• In besonders zu begründenden Fällen und wenn das Ergebnis des PCR-Tests nicht innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn und 24 Stunden nach Probenentnahme vorliegen wird, kann er jedoch abgerechnet werden. Zu beachten: Der Test ist in der Praxis oder beim Hausbesuch durchzuführen. Für diesen Fall ist die GOP 88741 in Höhe von 22,12 € vereinbart worden.
   

Weitergehende labordiagnostische Sicherung auf A/H1N1 (Subtypisierung)

• Eine weitergehende labordiagnostische Sicherung auf A/H1N1 im Rahmen von Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitsdienstes (sog. Subtypisierung) obliegt dem zuständigen Gesundheitsamt und ist nicht als GKV Leistung berechnungsfähig.

Das sich aus den Hinweisen der Trägerorganisationen des Bewertungsausschuss ergebende Vorgehen ist in einer Tabelle auf der nachfolgenden Seite dargestellt worden. Bitte beachten Sie hierzu die gebotenen Fallkonstellationen und die daraus abzuleitende Berechnungsfähigkeit von laboratoriumsmedizinischer Leistungen.

Zusammenstellung von Risikofällen, bei denen eine labordiagnostische Diagnosesicherung erfolgen sollte

Empfehlungen zur Indikation

Maßnahmen der kurativen Behandlung bei Vorliegen der Influenza A/H1N1

Weitere Maßnahmen der kurativen Behandlung sind Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung. Bei nachgewiesener Infektion auf A/H1N1 Virus sind die im Rahmen der Behandlung erforderlichen ärztlichen Leistungen vom abrechnenden Arzt nach Vorgabe der KV mit der Ziffer 88200 auf dem Behandlungsausweis zu kennzeichnen.

Weitere Informationen zur Abrechnung und Finanzierung

• Die WHO hat entschieden, dass für die Kodierung der Neue Grippe der ICD-Code J09 (Grippe durch nachgewiesene Vogelgrippe-Viren) zu verwenden ist.
• Zur Finanzierung des Schnelltests über die GKV wird die unmittelbare Verfügbarkeit in der vertragsärztlichen Praxis vorausgesetzt, als Anlage zu diesem Schreiben erhalten Sie die Liste der verfügbaren Schnellteste.
• Die Leistungen nach GOP 88740 und GOP 88741 werden außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung finanziert. Die Berechnungsfähigkeit dieser beiden GOP wurde bis 31.12.2010 begrenzt.
• Die Gebührenordnungsposition 88740 und 88741 ist am Behandlungstag nicht neben den Gebührenordnungspositionen 32841, 32859, 40100 und 88741 berechnungsfähig.
    

Verordnungsfähigkeit und Wirtschaftlichkeit von Neuraminidase-Hemmern

Die Verordnung von Neuraminidasehemmern (Tamiflu®, Relenza®) stellt keinen Ersatz für eine Grippeschutzimpfung dar. Eine Verordnung zu Lasten der GKV ist nur möglich:

• bei bestehender Influenza nach gesicherter anamnestischer Diagnostik (= klinische Symptomatik plus Influenzanachweis in der Bevölkerung)
• zur Postexpositionsprophylaxe nach Kontakt mit einem klinisch diagnostizierten Influenzafall, bei unmittelbaren Kontaktpersonen zum Beispiel bei Haushaltsangehörigen. Die Postexpositionsprophylaxe bzw. Behandlung mit Neuraminidasehemmern sollte innerhalb von 48 Stunden nach Einsetzen der Symptome beginnen.

Eine rein prophylaktische Gabe von Neuraminidasehemmern ist keine GKV-Leistung. Reisende können ein Privatrezept erhalten.

Nach dem Therapiehinweis des Gemeinsamen Bundesausschuss kann eine Prophylaxe mit Neuraminidasehemmern nur in Ausnahmesituationen in Erwägung gezogen werden.http://www.rki.de/cln_091/nn_200120/DE/Content/InfAZ/I/Influenza/IPV/Empfehlungen__Risikofaelle.html