RLV-Bereinigung 02/2009 - 02/2010

Bei Teilnehmern am „AOK-Hausarztvertrag“ musste die KVB eine Bereinigung der Regelleistungsvolumen (RLV) für die Quartale 2/2009 bis 2/2010 durchführen. Grundlage dafür war für die Quartale 2/09 und 3/09 eine Entscheidung des Landesschiedsamtes.

Der Gesetzgeber gibt zu den Selektivverträgen nach §§ 73b, 73c und 140d SGB V vor, dass der Behandlungsbedarf und damit die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) zu bereinigen ist. Da die MGV die Ausgangsgröße für die Berechnung der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen (RLV) ist, müssen bei einer Verringerung der MGV auch die RLV angepasst werden.

Aufgrund dessen werden die arzt- und praxisbezogenen RLV in den betreffenden Quartalen bei teilnehmenden Ärzten bereinigt. Die teilnehmenden Ärzte und Versicherten wurden der KVB von der AOK  und ab 2/10 auch von der LKK gemeldet. Auf dieser Grundlage wurde nun die Bereinigung der arzt- und praxisbezogenen RLV berechnet.

Bereinigung der arzt- und praxisbezogenen RLV

Bei welchen Ärzten werden die RLV bereinigt?

Alle Hausärzte, die in den Quartalen 2/2009 bis 2/2010 am „AOK-Hausarztvertrag“ sowie im Quartal 2/10 an dem Hausarztvertrag der LKK teilgenommen und Versicherte in den Vertrag eingeschrieben haben, sind von der RLV-Bereinigung betroffen. Das RLV von Ärzten, die nicht am „AOK-Hausarztvertrag“ teilgenommen haben, wird in diesen Quartalen hingegen nicht bereinigt.

Wie können die am „AOK-Hausarztvertrag“ teilnehmenden Ärzte die Bereinigung ihres RLV nachvollziehen?

Die Bereinigung der RLV wird für die Quartale 2/09 - 1/10 im Honorarbescheid festgesetzt. Mit dem Honorarbescheid gibt es einen gesonderten Nachweis zur RLV-Bereinigung, in dem alle Angaben zur Berechnung nachvollziehbar aufgeführt werden. Zum besseren Verständnis finden Sie hier eine Erläuterung des Bereinigungsnachweises anhand der Zahlen vom Quartal 02/2009. Die Systematik ist gleich geblieben.

Für das Quartal 2/10 bekommen teilnehmende Ärzte an den bereinigungsfähigen Selektivverträgen einen Bereinigungsbescheid.

Wie funktioniert die Bereinigung? 

•  Krankenkasse gegenüber KVB
  Im Kollektivvertrag stellen die Krankenkassen für die vertragsärztliche Versorgung ihrer Versicherten einen Geldbetrag zur Verfügung (morbiditätsbedingte Gesamtvergütung=MGV), aus dem alle Leistungen bezahlt werden müssen, die der MGV unterliegen (hausärztliche, fachärztliche und psychotherapeutische Leistungen). Für jeden Versicherten, der an der Versorgung im „AOK-Hausarztvertrag“ teilnimmt, muss von der MGV ein Anteil für die Leistungen der MGV, die nun im Rahmen des „AOK Hausarztvertrages“ bezahlt werden, abgezogen werden.
• KVB gegenüber Arztpraxis
  Auf Praxisebene werden die von der Krankenkasse bereinigten Beträge, sofern sie Leistungen betreffen, die dem RLV unterliegen, praxisindividuell vom RLV abgezogen (=bereinigt). So wird der Tatsache Rechnung getragen, dass der Behandlungsbedarf (für noch über den Kollektivvertrag versorgte Versicherte) um den Leistungsbedarf der am „AOK-Hausarztvertrag“ teilnehmenden Versicherten sinkt. Eine genaue Erläuterung dieses Verfahrens finden Sie in der Frage „Wie werden die RLV auf Praxisebene genau bereinigt?“.

Graphik 1:

Wie werden die RLV auf Praxisebene genau bereinigt?

Das RLV berechnet sich aus der RLV-relevanten-Fallzahl des entsprechenden Vorjahresquartals und dem arztgruppenspezifischen Fallwert, sowie dem so genannten Morbiditätsfaktor und ggf. einem Gemeinschaftspraxis-Zuschlag. Die arztinidividuellen RLV wurden anschließend praxisbezogen zugewiesen.

Für die Bereinigung des RLV wird für alle eingeschriebenen Versicherten einer Praxis geprüft, ob diese bei der Berechnung des RLV berücksichtigt wurden. Das heißt, ob der Versicherte im Vorjahresquartal in der Praxis hausärztlich behandelt wurde.

• Die Fälle der Versicherten, für die im Vorjahresquartal ein hausärztlicher Fall ermittelt werden konnte, werden von der Fallzahl zur Berechnung der RLV (vgl. Satz 1) abgezogen. Das RLV der Praxis wird also für jeden dieser Versicherten um RLV-Fallwert der Praxis gekürzt (=bereinigt). Dieser Bereinigungsschritt wird bei allen am „AOK-Hausarztvertrag“ teilnehmenden Hausärzten durchgeführt.
• Eingeschriebene Versicherte, die nicht in der RLV-Zuweisung berücksichtigt wurden, weil sie im Vorjahresquartal nicht hausärztlich behandelt wurden, werden mit einem Pauschalbetrag bereinigt. Der Pauschalbetrag errechnet sich aus der Differenz der gesamten RLV-Bereinigung und dem Betrag aller individuell bereinigten RLV-Fälle, aufgeteilt auf die Zahl aller nicht individuell bereinigten Versicherten.

Die konkrete praxisindividuelle Berechnung wird im Honorarbescheid in einem gesonderten Bereinigungsnachweis dargestellt. Hier finden Sie die Systematik des Nachweises im Honorarbescheid anhand des Quartals 02/2009.

Grafik 2:

Grafik 3:

Wie werden so genannte freie Leistungen auf Praxisebene bereinigt?

So genannte freie Leistungen unterliegen nicht dem RLV. Daher wird das arzt- und praxisbezogene RLV insoweit auch nicht bereinigt. Die an einem Selektivvertrag teilnehmenden Ärzte können die Leistungen für die in den Selektivverträgen eingeschriebenen Versicherten nicht mehr über die KVB abrechnen. Selbstverständlich werden freie Leistungen bei anderen Versicherten nach wie vor in voller Höhe vergütet.

Vollversorgungsverträge in Praxisverbünden („Netzverträge“, z.B. QuE, GMZ) seit 01/2010

„Netzverträge“ (IV-Verträge) werden separat bereinigt. Die Bereinigung erfolgt dabei getrennt  nach Versorgungsbereichen.

Der gemäß der jeweiligen MGV-Bereinigungsvereinbarung gemeinsam festgestellte bzw. vom Schiedsamt festgesetzte tatsächliche Bereinigungsbetrag je Praxisverbund wird versorgungsbereichsspezifisch den zugewiesenen und gegebenenfalls bereinigten RLV der am Praxisverbund teilnehmenden Praxen gegenübergestellt. Die so ermittelten versorgungsbereichsspezifischen Quoten werden auf die zugewiesenen RLV aller am Praxisverbund teilnehmenden Praxen angewendet.

Zu bereinigen sind die RLV der Praxen, die von der Krankenkasse als Teilnehmer an einem bereinigungsfähigen Vertrag entsprechend der Vorgaben des (E-)BA und damit als Mitglied des jeweiligen Praxisverbundes gemeldet wurden.