Bereinigungssystematik auf Praxisebene - ab Quartal 03/2010

Vollversorgungsverträge nach § 73b SGBV (z.B. HzV Vertrag der AOK Bayern) und § 140 SGB V (Hausärzte)

Grundsatz: Die Bereinigung auf Praxisebene erfolgt auf Basis der von der Krankenkasse gelieferten Versichertendaten. Die KVB hat zwar eine 14-tägige Frist, um diese Daten zu prüfen, allerdings beschränkt sich diese Prüfung in erster Linie auf formale Aspekte. Eine tatsächliche Prüfung, ob ein Versicherter eingeschrieben ist oder nicht, kann die KVB auf Basis dieser Daten nicht durchführen.

Die Beschlüsse des Bewertungsausschusses (BA) vom 26.03.2010 (BA-Beschluss zur Honorarreform ab 01.07 und BA-Beschluss zur Datenlieferung Bereinigung) erfordern Änderungen in der bestehenden RLV-Bereinigungsregelung, die ab dem Quartal 03/2010 angewendet werden.

Auch Qualifikationsgebundene Zusatzvolumina (QZV) werden bereinigt

Die QZV wurden durch den Beschluss des BA vom 26.03.2010 eingeführt und bilden zusammen mit dem RLV die neue Obergrenze. Durch diese Weiterentwicklung der RLV zum 01.07.2010 müssen die QZV auch bei der Bereinigung berücksichtigt werden. So wird zur Bereinigung ein individueller RLV+QZV-Fallwert zugrunde gelegt, der aus der RLV+QZV-Obergrenze  geteilt durch die RLV-Fälle gebildet wird.

Es gibt keine Restbereinigungspauschale mehr

Im Rahmen der geschlossenen Bereinigungsvereinbarungen und den Vorgaben des Erweiterten Bewertungsausschusses sind die Krankenkassen verpflichtet, die im jeweiligen Selektivvertrag eingeschriebenen Versicherten an die KVB zu melden. Im Gegensatz zu den Quartalen 2/09 – 2/10 ist die Zuordnung, bei welchem/r Arzt/Praxis der jeweilige Versicherte eingeschrieben ist, in den Datenlieferungen nicht mehr enthalten. Der Beschluss des Bewertungsausschuss sieht das nicht mehr vor.

Das heißt, dass die Bereinigung auf Praxisebene im Gegensatz zu den Quartalen 2/09-2/10 nicht mehr anhand der individuell eingeschriebenen Versicherten durchzuführen ist. Da die Zuordnung nicht bekannt ist, wird die Bereinigung im ersten Schritt mit dem praxisindividuellen RLV+QZV-Fallwert vorgenommen, die so genannte Restbereinigungspauschale fällt zwangsläufig weg.

Wie können die an einem Selektivvertrag“ teilnehmenden Ärzte die Bereinigung ihrer Obergrenze nachvollziehen?

Mit dem Honorarbescheid erhalten Sie den gesonderten Nachweis zur "Bereinigung Obergrenze (RLV+QZV)", in dem alle Angaben zur Berechnung nachvollziehbar aufgeführt werden. Zum besseren Verständnis finden Sie hier eine Erläuterung des Nachweises auf Basis des Quartals 3/2010.

Bereinigungsregel im Detail

Die RLV-QZV Bereinigung läuft ab 3/10 in bis zu vier Schritten ab

Schritt 1

Die von der Krankenkasse gemeldeten eingeschriebenen Versicherten (unabhängig davon, wo sie im Bereinigungsquartal eingeschrieben sind) werden nun allen RLV-relevanten Versicherten der teilnehmenden Praxen gegenübergestellt. Jeder „gefundene“ RLV-Fall wird nun mit dem individuellen RLV+QZV-Fallwert der Praxis (Ermittlung für den hausärztlichen Teil: RLV + nQZV geteilt durch die RLV-Fälle; z.B. „AOK-Hausarztvertrags“) aus dem Bereinigungsquartal multipliziert und bereinigt. Die RLV+QZV-Obergrenze der Praxis wird also für jeden dieser Versicherten zunächst um den individuellen RLV+QZV-Fallwert der Praxis bereinigt.

Schritt 2

Hier werden die Bereinigungsbeträge aus Schritt 1 (Summe aller individuellen Bereinigungsbeträge aller Praxen) summiert und der gesamten Bereinigungssumme (das insgesamt zu bereinigende Vergütungsvolumen) gegenüber gestellt. Nun gibt es weitere Möglichkeiten, je nachdem, ob die ermittelten Bereinigungsbeträge die gesamte Bereinigungssumme abdecken (Fall1), übersteigen (Fall2) oder nicht ausreichen (Fall 3).
Fall 1
Die ermittelten Bereinigungsbeträge aus Schritt 1 stimmen mit der gesamten Bereinigungssumme überein:

• keine weiteren Schritte erforderlich

Fall 2
Die ermittelten Bereinigungsbeträge aus Schritt 1 übersteigen die gesamte Bereinigungssumme:

• die jeweiligen Bereinigungssummen bzw. der zu bereinigende individuelle Fallwert aus Schritt 1 werden prozentual gekürzt.

Fall 3

Die ermittelten Bereinigungsbeträge aus Schritt 1 decken die gesamte Bereinigungssumme nicht ab: Wenn dies der Fall ist, wird der „Fehlbetrag“ ermittelt und der Summe der bereinigten RLV+QZV-Obergrenzen der an mindestens einem Selektivvertrag teilnehmenden Praxen gegenüber gestellt. Dieser Fehlbetrag wird bis 2,5 % der oben beschriebenen Summe von den am Selektivvertrag teilnehmenden Praxen getragen. Das heißt, die vorläufig bereinigte RLV+QZV-Obergrenze wird gegebenenfalls um bis zu 2,5 % bereinigt.

Schritt 3

Reichen die Bereinigungssummen aus Schritt 1 und 2, die ausschließlich von den an Selektivverträgen teilnehmenden Ärzten/Praxen stammen, nicht aus, werden im nächsten Schritt die nicht an Selektivverträgen teilnehmenden Praxen belastet.

Der Differenzbetrag wird der Summe aller RLV (die QZV sind hier explizit ausgenommen) der Nicht-Teilnehmer gegenüber gestellt. Anschließend werden die RLV dieser Praxen um bis zu 2,5 % bereinigt.

Schritt 4

Sollte die in den Schritten 1 bis 3 bereinigte Gesamtsumme immer noch nicht das insgesamt zu bereinigende Vergütungsvolumen abdecken, wird die bestehende Differenz wieder ausschließlich von den am Selektivvertrag teilnehmenden Praxen getragen.
Der noch zu bereinigende Betrag wird analog dem Vorgehen zu Schritt 2 ermittelt und dementsprechend bereinigt. Also zu der bereinigten Summe der RLV+QZV-Obergrenzen im Schritt 2 addiert.

Vollversorgungsverträge in Praxisverbünden („Netzverträge“, z.B. QuE, GMZ)

Die RLV-Bereinigung bei Netzen / Praxisverbünden wurde in den Quartalen 1/10 und 2/10 erstmalig durchgeführt. Bei der Umsetzung hatte sich gezeigt, dass noch Änderungs- bzw. Anpassungsbedarf besteht. Wie wir Ihnen in unserem Rundschreiben vom 22.10.2010 mitgeteilt haben, wird diese RLV-Bereinigung korrigiert, sofern die Krankenkassen einer neuen Bereinigungssystematik zustimmen. Das heißt, die RLV-Bereinigung entfällt dadurch nicht, sondern wird neu berechnet.

Leider konnten wir uns zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht mit den Kassen auf einen neuen RLV-Bereinigungsmodus für Fachärzte im Rahmen von Netzen/ Praxisverbünden einigen. Damit sich die geplanten Abrechnungstermine nicht verschieben, haben wir die Entscheidung getroffen, die Abrechnung für das Quartal 3/10 vorläufig ohne die RLV-Bereinigung bei Fachärzten (betrifft Netze bzw. Praxisverbünde) durchzuführen.

Für die Teilnehmer an diesen Netzverträgen ist die Restzahlung insoweit vorläufig und es kann sich gegebenenfalls auch eine Rückforderung ergeben. Im Vorbehalt des Honorarbescheids 3/10 findet sich ein entsprechender Hinweis auf diesen Sachverhalt. Die RLV-Bereinigung für Netzverträge wird für die betroffenen Praxen mit der nächstmöglichen Honorarabrechnung nachgeholt.