FAQ - emDoc Dokumentation

Nach dem Bayerischen Rettungsdienstgesetz (BayRDG) sind Notärzte zur Dokumentation verpflichtet. Die fortlaufende Dokumentation ist Voraussetzung für die vorgeschriebene Auswertung  als Grundlage des Qualitätsmanagements. Eine fortdauernde Auswertung von jährlich über 330.000 Notarzteinsätzen ist jedoch nur möglich, wenn die Daten in elektronischer Form vorliegen.

Die mit der Novelle des BayRDG geltende gesetzliche Verpflichtung gilt für jede Institution, die die Verantwortung für die Sicherstellung des Rettungsdienstes trägt; sprich: Die Verpflichtung zur elektronischen Dokumentation ist keine Erfindung der KVB – andere Organisationen wie beispielsweise das Bayerische Rote Kreuz, die Johanniter-Unfall-Hilfe, der Malteser Hilfsdienst, der Arbeiter-Samariter-Bund oder die Deutsche Lebens-Rettungs-Gesellschaft unterliegen der gleichen gesetzlichen Verpflichtung zur Dokumentation.

Gesetzliche Grundlage ist das am 01.01.2009 in novellierter Fassung in Kraft getretene Bayerische Rettungsdienstgesetz (BayRDG), hier: Artikel 46.

Absatz 1 gibt die Dokumentationspflicht vor:
„(1) Das im Rettungsdienst mitwirkende ärztliche und nichtärztliche Personal ist verpflichtet, Einsätze und die dabei getroffenen aufgabenbezogenen Feststellungen und Maßnahmen zu dokumentieren […] (3) Die für die Weiterbehandlung erforderlichen Daten sind der Einrichtung zu übergeben, die den Notfallpatienten aufnimmt."

Absatz 2 verpflichtet die KVB zum Handeln:
„(1) Die Unternehmer, die Durchführenden des Rettungsdienstes, die Kassenärztliche Vereinigung Bayerns und die mit der Sicherstellung der Mitwirkung von Verlegungsärzten Beauftragten haben die Einhaltung der Dokumentationsverpflichtung nach Abs. 1 gegenüber den in ihrem Einwirkungsbereich tätigen Personen durchzusetzen, die Dokumentation fortdauernd auszuwerten und zusammen mit den Ergebnissen der Auswertung als Grundlage des Qualitätsmanagements nach Art. 45 zu verwenden. (2) Die in Abs. 1 genannten Personen sind verpflichtet, ihnen ihre Dokumentation zur Verfügung zu stellen." 

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Der Gesetzgeber hatte die Einführung des ÄLRD bis zum 31.12.2009 vorgesehen.

Die KVB hat ihrem gesetzlichen Auftrag folgend die erforderlichen Maßnahmen für eine fortlaufende Auswertung der Dokumentationen als Grundlage für das obligatorische Qualitätsmanagement zeitgerecht eingeleitet. Aufgrund europarechtlicher Ausschreibungsbedingungen konnte das Portal für die elektronische Dokumentation erst zum 01.01.2010, aber in Bezug auf den Termin "Einführung ÄLRD" punktgenau, gestartet werden.

Die KVB ist damit ihrer gesetzlichen Verpflichtung nachgekommen. Wir stellen jedoch fest, dass weitere Vorgaben des novellierten BayRDG wie die Ernennung der ÄLRDs noch nicht bayernweit umgesetzt sind. Beide Elemente, die Einführung der ÄLRDs und die elektronische Dokumentation der Notarzteinsätze sowie deren Auswertung, sollen in der Endausbaustufe der Qualitätssicherung ineinander greifen und sich gegenseitig unterstützen. Konkret sollen die ÄLRD später auf den anonymisierten Datenbestand der elektronischen Dokumentation zurückgreifen und auf dieser Basis notwendige organisatorische und inhaltliche Maßnahmen wie z.B. Fortbildungen festlegen. Darüber hinaus hat aber auch die KVB durch das BayRDG explizit und unabhängig von den ÄLRD die Verpflichtung zugewiesen bekommen, die Qualität der Notarzteinsätze zu sichern. Für diesen Zweck wird emDoc auch ohne benannte ÄLRD genutzt werden.

Deshalb ist es sinnvoll, bereits jetzt mit der elektronischen Dokumentation zu beginnen, da die KVB sich zum Ziel gesetzt hatte, den ÄLRDs bei Aufnahme ihrer Tätigkeit bereits einen ausreichenden Datenbestand zur Qualitätssicherung zur Verfügung zu stellen. Aufgrund zahlreicher Diskussionen rund um die neu eingeführte Dokumentationspflicht wurde diese während einer Übergansphase bis zum 30.9.2010 auf die abrechnungsrelevanten Punkte eingeschränkt. (Verlinkung Punkt IV Abrechnung).

Im Rahmen des Pilotprojektes „Ärztlicher Leiter Rettungsdienst in Bayern“ wurden die Aufgaben zur Qualitätssicherung bereits praktisch erprobt und werden auch aktuell wahrgenommen.

Für die Auswertung der erhobenen Daten wurden bereits Inhalte für ein Auswertungskonzept durch Experten vorgeschlagen. Dieses Konzept wird im System umgesetzt. Da die weitergehenden Auswertungen systemseitig konfigurierbar gestaltet sind, können nachträgliche Auswertungswünsche der kommenden ÄLRDs datenschutzkonform, also anonymisiert, noch umgesetzt werden.

Zur Qualitätssicherung im Notarztdienst sind sowohl die KVB als auch die ÄLRDs verpflichtet. Die KVB wird dieser Pflicht nachkommen. 

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Für ein Gesamtsystem der Qualitätssicherung des Notarztdienstes in Bayern sind beide vorgesehenen Elemente, der persönliche Einsatz der ÄLRD vor Ort und die Qualitätssicherung auf der Basis der elektronischen Dokumentation durch die KVB, wichtig. Da nun die Ernennung der ÄLRD noch nicht erfolgt ist, kommt vorerst ausschließlich die Qualitätssicherung durch die KVB zum Tragen.

Auch bei der Qualitätssicherung durch die KVB sollen die ÄLRD in Zukunft eine wichtige Rolle spielen. Sie sollen aktiv an der Weiterentwicklung der Dokumentationspflichten, der automatisch ausgewerteten Notfallindikationen und Qualitätsparameter sowie der Orientierungswerte bezüglich einer angemessenen Erfüllung der Qualitätsindikatoren mitwirken. Diese Funktion muss auch in der Zwischenzeit bis zur flächendeckenden Ernennung von ÄLRD erfüllt werden. Die KVB hat deshalb nach Wegen gesucht, diese Lücke zu füllen. Hierfür wurden zwei Wege eingeschlagen:

Im Rahmen des Pilotprojektes „Ärztlicher Leiter Rettungsdienst in Bayern“ wurden die Aufgaben zur Qualitätssicherung bereits praktisch erprobt und werden auch aktuell wahrgenommen. Die hiermit betrauten Personen waren von Anfang in die Projektkonzeption von emDoc als Experten eingebunden. Darüber hinaus wurden weitere renommierte Experten mit Erfahrungen in der Notfallmedizin und ihrer Qualitätssicherung herangezogen, um insbesondere die Nutzung der erhobenen Daten in Form von Auswertungen zu konzipieren. Dieses Konzept wird im System bereits umgesetzt. Da die weitergehenden Auswertungen systemseitig konfigurierbar gestaltet sind, können nachträgliche Auswertungswünsche der kommenden ÄLRDs datenschutzkonform, also anonymisiert, noch umgesetzt werden.

Weiterhin richtet die KVB umgehend eine Beratende Vorstandskommission Notarztdienst ein, die unter anderem an der Weiterentwicklung des Systems mitwirken wird (vgl. „Wer wird in Zukunft an der Weiterentwicklung der Dokumentation arbeiten?“)

Zusammenfassend kann also gesagt werden, dass die Qualitätssicherung durch die KVB auch ohne etablierte ÄLRD aufgenommen werden kann, auch wenn es für die Weiterentwicklung höchst wünschenswert ist, wenn die Benennung der verantwortlichen Personen und die Aufnahme ihrer Tätigkeit zeitnah erfolgt. 

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Zunächst einmal hat die KVB auf die zahlreichen Unsicherheiten der Notärzte rund um die Einführung von emDoc reagiert und strebt nun an, die medizinische Dokumentationspflicht um zwei, idealerweise drei Quartale auszusetzen. Hiervon verspricht sich die KVB, dass bis dahin weitere technische und organisatorische Voraussetzungen für die Erleichterungen der Dokumentation geschaffen werden können. Beispielsweise werden voraussichtlich bis dahin Offline-Programme zur Erstellung der Protokolle vorliegen und mehr Standorte als zu Jahresbeginn die Voraussetzungen zur Online-Anbindung geschaffen haben.

EmDoc wird weiterhin für die Abrechnung der Einsätze notwendig sein. Die hierfür erforderlichen Daten müssen weiterhin im System übermittelt werden, andernfalls ist eine Vergütung der Einsätze nicht möglich. Wir haben für die Übergangszeit die Möglichkeit schaf-fen, die weiteren Dokumentationsfelder optional, aber nicht verpflichtend auszufüllen.

Zur besseren Orientierung wurde neben der vollständigen Dokumentation des Notarzteinsatzes auch eine optimierte Maske für die Kurzdokumentation zu Abrechnungszwecken eingestellt.

Wir sind weiterhin davon überzeugt, dass das Auswerte- und Rückmeldungskonzept, das die KVB bereits mit dem Expertengremium erarbeitet hat und in Zukunft weiter verfeinern wird, eine herausragende Möglichkeit darstellt, sich Klarheit über die eigenen Behandlungsqualität zu verschaffen. Deshalb gehen wir davon aus, dass verantwortungsvolle Notärzte auch in der Zwischenzeit die Möglichkeit der freiwilligen Dokumentation und des Benchmarkings nutzen werden. Wir werden die entsprechenden technischen und organi-satorischen Voraussetzungen dafür wie vorgesehen zur Verfügung stellen.

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Die bayerischen Notärzte und die KVB werden künftig enger zusammenarbeiten. Wir hatten gehofft, dass bereits vor dem operativen Start von emDoc mehrere ÄLRDs in den Bezirken etabliert sein würden als bisher, die diese Funktion hätten übernehmen können. Dies ist leider nicht der Fall. Deshalb hat sich der Vorstand der KVB entschlossen, zudem eine Beratende Vorstandskommission Notarztdienst zu etablieren. Dieser sollen neben Vertretern der Arbeitsgemeinschaft der in Bayern tätigen Notärzte (agbn) und dem INM als beratendem Institut der Krankenkassen und des Innenministeriums je ein Vertreter der Notärzte aus jedem bayerischen KV-Bezirk (insgesamt acht) angehören.  

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Nein, für die Übergabe des Patienten zum Beispiel an ein Krankenhaus ist momentan weiterhin die papiergebundene Dokumentation vor Ort erforderlich. Uns ist bewusst, dass für eine reibungslose Umsetzung der Medienbruch durch die Doppelerfassung auf Papier und am PC perspektivisch entfallen muss. Allerdings haben umfangreiche Machbarkeitsstudien, die die KVB schon vor Erlass des neuen BayRDG begonnen hat, gezeigt, dass unter praktischen Gesichtspunkten – wichtiger als jede Dokumentation ist die Sicherheit und reibungslose (Weiter-) Behandlung des Patienten – zum derzeitigen Zeitpunkt ein flächendeckender Ersatz des Papierbogens durch elektronische Geräte am Einsatzort nicht praktikabel ist. Wir haben unsere Bemühungen dann darauf konzentriert, ein System zu schaffen, das von den Ärzten ohne Zusatzinvestitionen und möglichst aus unterschiedlichen Dienstsituationen heraus genutzt werden kann. Durch die Webtechnologie bei em-Doc ist gewährleistet, dass alle Notärzte – unabhängig von Betriebssystem oder installierter Software – Zugang zu emDoc haben. Darüber hinaus können Drittsysteme, die heute schon in den Notarztstandorten zur Datenerfassung eingesetzt werden (z.B. DigiPen), über eine Schnittstelle mit emDoc kommunizieren. Erste Hersteller haben dies bereits umgesetzt. Das gewohnte Procedere des Notarztes bleibt dann unverändert.

Unser letztendliches Ziel ist, dass die Notärzte schon bald ganz selbstverständlich unmittelbar nach einem Notarzteinsatz an einem mobilen Computer – einem Tablet-PC, Hand-held, PDA oder iPhone – alle relevanten Daten erfassen können. Über eine USB-Schnittstelle oder mittels der Übertragungstechnologie Bluetooth sollen sie diese Daten sofort an die weiterbehandelnde Klinik senden können. Unmittelbar nach der Dokumentation, beispielsweise noch während die Notärzte auf dem Heimweg vom Einsatz sind, könkönnen via emDoc ihre Daten automatisch mit dem Online-Dienstplanungsprogramm (DPP online) abgeglichen werden. Problematisch sind hier vor allem noch die zielgerichtete, datenschutzrechtlich unbedenkliche und vor allem zuverlässige Datenübermittlung aus den verschiedensten Einsatzsituationen heraus und der Informationsfluss z.B. bei Weiterbehandlung durch niedergelassene Ärzte, wenn sich kein Klinikaufenthalt an den Notarzteinsatz anschließt. 

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Für eine Qualitätssicherung ist ein plausibler Datenbestand erforderlich. Die Plausibilität kann nur durch den dokumentierenden Notarzt sichergestellt werden. Deshalb ist nach zahlreichen Überlegungen die Entscheidung auf die Dokumentation durch den Notarzt gefallen. Des Weiteren sind Pilotversuche hinsichtlich der Erfassung der Bögen durch Dritte gescheitert – vor allem aufgrund mangelnder Lesbarkeit und der Gefahr, ohne den entsprechenden Erfahrungshintergrund manche Angaben falsch zu interpretieren. Entsprechend ergibt sich auch aus einer Nacherfassung durch die KVB keine durchgreifende Arbeitserleichterung für die Notärzte, da sie dann verpflichtet wären, die für sie stellvertretend dokumentierten Daten nachträglich zu prüfen, ggf. zu korrigieren und freizugeben.

Darüber hinaus ergeben sich besondere Probleme mit dem Datenschutz: Ziel der Maßnahme ist die Etablierung eines Rückmeldesystems, in dem die Ärzte erfahren, ob sie bei der Behandlung ihrer Patienten in ausreichendem Umfang die bestehenden Leitlinien einhalten. Das wiederum bedeutet, dass die Dokumentationen mit Bezug zum Arzt nacherfasst werden müssten und entsprechend KVB-Mitarbeiter Einblick in jede Dokumentation erhalten würden. Diese Einzelfallkontrolle ist durch das in emDoc hinterlegte Rechte- und Rollenkonzept ausgeschlossen. 

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Uns ist bewusst, dass für eine reibungslose Umsetzung die Doppelerfassung entfallen muss. Aus diesem Grund kann emDoc schon jetzt mit Erfassungssystemen von Drittanbietern kombiniert werden, die die Daten über eine Schnittstelle an uns übermitteln können. Wir tun alles in unserer Macht stehende, um den Anbietern solcher Systeme zu ermöglichen, rasch und reibungslos Daten in emDoc einzuspielen. So haben wir bereits im Oktober vergangenen Jahres die entsprechenden Schnittstellendefinitionen veröffentlicht. Aktuell haben bereits 30 Dritthersteller bei der KVB angefragt, die eine Integration dieser Schnittstelle in ihre Software durchführen wollen. Wir bieten derzeit bereits eine funktionierende Schnittstelle an, eine weitere wird folgen. Ob ein bestimmtes Erfassungssystem diese Möglichkeit nutzen wird, kann beim Hersteller des Systems erfragt werden. Wir raten jedem interessierten Notarzt dazu, seinen jeweiligen Hersteller zu kontaktieren, um sich zu informieren und um den Anreiz für den Hersteller zu erhöhen, entsprechende Funktionalitäten in sein Produkt zu integrieren.

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Der Notarzt kann jeden Einsatz dokumentieren. Erst nach vollständiger Erfassung findet am Ende eine Prüfung im Abgleich mit dem Dienstplan statt. Möglicherweise wird die Dokumentation dann nicht plausibel. Dann kann er beispielsweise einen spontanen Tausch mit einem Kollegen auch noch rückwirkend im Dienstplan ändern lassen. Der Abgleich mit dem Dienstplan wird auch in der Phase der ausgesetzten medizinischen Dokumentationspflicht weiter erfolgen, da sie für die Vergütung notwendig ist und nur so sichergestellt werden kann, dass der Notarzt für in der Freizeit erbrachte Dienste die korrekte Bereitschaftspauschale erhält. Sofern ein Notarzt von der Integrierten Leitstelle für einen Notarzteinsatz eingesetzt wurde, weil er eine Genehmigung als Außenarzt hat bzw. als Dienst freier Notarzt zusätzlich zum Standortnotarzt eingesetzt wurde, gibt er dies bei der Erfassung an.

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Leider nein. Für emDoc wurde gezielt ein Web-Portal gewählt. Dies erspart dem einzelnen Arzt die Installation einer Software und die regelmäßige Einspielung von Updates. Insbesondere ist diese Anwendung unabhängig von der Plattform, d.h. sie kann mit jedem Betriebssystem genutzt werden.

Diesen Vorteilen steht leider auch der Nachteil gegenüber, dass das Web-Portal nicht mit dem an das Betriebssystem gekoppelten Kartenlesegerät kommunizieren kann. Dieser erhebliche Nachteil ist uns bewusst und wir arbeiten an einer Lösung. Für die Eingabe des Protokolls haben wir die Pflichtfelder bezüglich der Patienten auf Name, Vorname und Geburtsdatum sowie Kassenart beschränkt. Weder die Kassen- noch die Versichertennummer müssen unbedingt erfasst werden. Wir wissen von anderen Systemherstellern, dass die kommenden Offline-Lösungen eine Schnittstelle zu Kartenlesegeräten anbieten werden. Wenn ein Notarzt nicht auf sein Kartenlesegerät verzichten möchte, kann er sich überlegen, ein derartiges System einzusetzen.

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Für die Abrechnung der Notarzteinsatzpauschalen ist die Kassenart (AOK, BKK, etc.) ausreichend. Weder die Kassennummer noch die Versichertennummer müssen erfasst werden.

Die Reduzierung der für die Abrechnung nötigen Daten in emDoc, ermöglicht dem Notarzt jetzt auch Einsätze abzurechnen, die er auf dem früheren Abrechnungsweg aufgrund von fehlenden detaillierten Patienten- bzw. Versicherten-Daten gar nicht abrechnen konnte.

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Da die Abrechnung an die Dokumentation gekoppelt ist, empfehlen wir eine zeitnahe Dokumentation. Seit April erhalten die Notärzte die Vergütung ihrer Einsätze monatlich ausbezahlt – das monatelange Warten auf die abschließende Honorarzahlung gehört damit der Vergangenheit an. Das ist nur durch den Einsatz von emDoc möglich; denn beim konventionellen Abrechnungsverfahren wäre eine Entkopplung von den normalen Abrechnungszyklen technisch nicht möglich.

Zu bedenken ist, dass emDoc auch Plausibilitäten innerhalb einer Dokumentation gegenüber dem Dienstplan prüft. Je eher dokumentiert wird, desto schneller können mögliche Unklarheiten geklärt werden, so dass die Abrechnung ohne weitere Verzögerungen erfolgen kann. 

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