FAQ - emDoc Qualitätssicherung

Fragen:

• Entbindet die Dokumentation bei emDoc den Notarzt von seiner Dokumentationspflicht laut Berufsordnung?
• Reicht die bisherige Form der Qualitätssicherung nicht aus?
• Gibt es überhaupt Erfahrungen mit einer derartigen Form der Qualitätssicherung?
• Welche Auswertungen sieht die KVB vor?
• Warum sind diese Auswertungen nicht von Anfang an in emDoc etabliert?
• Werden nicht viele Ärzte nur das Notwendigste für die Abrechnung dokumentieren? Sind die Auswertungen dann überhaupt sinnvoll?
• Gibt es einen Fahrplan für die Qualitätssicherung?
• Wenn auf absehbare Zeit keine Zwangsmaßnahmen vorgesehen sind, wie soll sich die Dokumentation überhaupt auf die Qualität auswirken?
• Kann die KVB nicht einfach die Dokumentation auf freiwilliger Basis anbieten, ohne dass die Abrechnung davon abhängig ist?
• Kann der ÄLRD im Zuge der Qualitätssicherung Rückschlüsse auf die notärztliche Leistung eines einzelnen Notarztes erhalten?
• Macht emDoc aus dem Arzt einen „gläsernen Notarzt“ für die KVB?
• Wie wird berücksichtigt, dass Notarzteinsätze bedingt durch die jeweilige Einsatzsituation nicht immer optimal verlaufen können?

Antworten:

Entbindet die Dokumentation bei emDoc den Notarzt von seiner Dokumentationspflicht laut Berufsordnung?

Die elektronische Dokumentation dient der Umsetzung der Vorgaben des Bayerischen Rettungsdienstgesetzes (BayRDG). Sie entbindet die Notärzte nicht von ihrer Dokumentationspflicht nach § 10 der Berufsordnung für die Ärzte Bayerns (BO-Ä). Dies hat u.a. folgende Gründe: Insbesondere sind Dokumentationen nach der Berufsordnung für einen Zeitraum von zehn Jahren aufzubewahren. Die elektronischen Dokumentationen werden jedoch nach Ablauf von 4 Jahren gemäß § 304 Abs. 1 Fünftes Sozialgesetzbuch (SGB V) – wenn sie zu Abrechnungszwecken nicht mehr benötigt werden – anonymisiert und können damit einem Patienten nicht mehr zugeordnet werden. Nach Ablauf von zehn Jahren – wenn auch Zwecke der wissenschaftlichen Forschung und des Qualitätsmanagements nicht mehr bestehen – werden die Dokumentationen vollständig gelöscht. Darüber hinaus kann es für die Erfüllung der Dokumentationspflicht nach § 10 BO-Ä im Einzelfall erforderlich sein, Umstände zu dokumentieren, die in der elektronischen Dokumentation nicht enthalten sind.

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Reicht die bisherige Form der Qualitätssicherung nicht aus?

Bei der Messung von Qualität hat sich die Dreiteilung nach Donabedian (1982) in die drei Dimensionen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität durchgesetzt. Ergebnisqualität meint im Fall der Notfallmedizin die Erfolge der Ärzte bei der Rettung von Leben und der Linderung von Beschwerden der betroffenen Patienten. Dies ist letztlich das Ziel aller Maßnahmen.

In der Vergangenheit beruhte die Qualitätssicherung im landgebundenen Notarztwesen in Bayern nahezu ausschließlich auf der Sicherung der Strukturqualität, d.h. es wurde überprüft, ob die eingesetzten Notärzte alle festgelegten Voraussetzungen bezüglich Aus und Weiterbildung erfüllt haben. Eine solche Sicherung der Strukturqualität ist unerlässlich und wird auch weiterhin erfolgen, doch ist sie nur indirekt mit dem angestrebten Ziel der Sicherung der Ergebnisqualität verbunden. Die Prozessqualität ist sehr viel direkter mit der angestrebten Ergebnisqualität korreliert. Deshalb hat die bayerische Landesregierung mit der Einführung der ÄLRD und der Verpflichtung zur fortwährenden Auswertung der Einsatzdokumentation für die KVB zwei Elemente zur Sicherung der Prozessqualität vorgegeben. Es gibt mittlerweile Leitlinien für die Behandlung sog. Tracer-Diagnosen (vgl. „Welche Auswertungen sieht die KVB vor?“). Experten gehen davon aus, dass die Einhaltung dieser Leitlinien – zum Teil niedergelegt in Form so genannter „standard operating procedures“ (SOP) – die Überlebenschancen von Notfallpatienten erhöht und dass die Umsetzung dieser Leitlinien in der Praxis verbessert werden kann und soll – die Überlebenschancen von Notfallpatienten erhöht und die Umsetzung dieser Leitlinien in der Praxis so verbessert werden kann.

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Gibt es überhaupt Erfahrungen mit einer derartigen Form der Qualitätssicherung?

Ein vom Umfang der Datenerhebung und von den Auswertungsinhalten her nahezu identisches System der Qualitätssicherung wird bereits seit Jahren in der Luftrettung des ADAC eingesetzt. Die Erfahrungen dort zeigen, dass der Einsatz des Systems gut geeignet war, bestehende Verbesserungspotentiale in der Notfallversorgung zu identifizieren und zum Wohl der Patienten zu nutzen. Weiterhin ist ein ähnliches System im freiwilligen Einsatz in Baden-Württemberg – ebenfalls mit gutem Erfolg.

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Welche Auswertungen sieht die KVB vor?

Die vorgesehenen Auswertungen unterscheiden sich zum einen hinsichtlich der Zielsetzung und zum anderen hinsichtlich des Personenkreises und der Datensicht (anonymisiert oder arzt-/patientenbezogen). Grundsätzlich stellt das System sicher, dass KVB und ÄLRD (außer im Ausnahmefall bei einer akuten Bedrohung von Leib und Leben zukünftiger Patienten) nur Auswertungen auf anonymisierter oder pseudonymisierter Basis vornehmen können. Einzig die dokumentierenden Ärzte haben das Recht und die Möglichkeit, für ihre eigenen Dokumentationen patientenbezogene Daten auszuwerten und einzusehen. Dies gilt für alle Formen der Auswertung.

Inhaltlich sind einerseits organisatorisch-operative Auswertungen vorgesehen, andererseits auch solche, die der Qualitätssicherung dienen. Bei den organisatorisch-operativen Auswertungen können Parameter dargestellt werden wie z.B. Zahl, Einsatzdauer, Standorte, zurückgelegte Fahrtstrecken oder Dokumentationsstatus der Behandlungsfälle. Für die Auswertung der elektronischen Dokumentationen mit dem Ziel der Qualitätssicherung  wurden vom Expertengremium fünf so genannte Tracer-Diagnosen festgelegt, anhand derer die Qualität im Notarztdienst zunächst analysiert werden soll. Diese Tracer-Diagnosen sind

• Herzinfarkt
• Schlaganfall
• Polytrauma
• Schädel-Hirn-Trauma
• Asthma bzw. status asthmaticus

 
Möglicherweise werden nach der Einführungsphase von den Ärztlichen Leitern des Rettungsdiensts weitere Tracer-Diagnosen zur Qualitätssicherung hinzukommen.

Für die bestehenden Tracer-Diagnosen wurden wiederum Indikatoren festgelegt, die durch Standardauswertungen erfasst werden. Am Beispiel eines (vermuteten) Herzinfarktes sind dies z.B. der Anteil der Patienten mit

• Oberkörperhochlagerung, Sauerstoffgabe, venösem Zugang
• EKG oder 12-Kanal-EKG, gemessenem Blutdruck und SpO2
• Nitrogabe bei entsprechendem Blutdruck, Analgesie mit Opiat, Gabe von ASS
• SpO2 bei Übergabe mind. 95%
• Patientenversorgungszeit vor Ort < 20 min, Prähospitalzeit <60 min
• Dokumentation von mind. NACA IV

Aus den Ergebnissen kann der Notarzt im Vergleich mit dem Durchschnitt seiner Kollegen in Bayern und (später) mit definierten Zielwerten ablesen, wo er selbst sein Verhalten verbessern kann. Auf organisatorischer Ebene kann aber beispielsweise auch ermittelt werden, ob die Standorte und Transportzeiten der Patienten eine rasche Versorgung von Patienten gewährleisten oder ob hier Verbesserungen notwendig sind.

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Warum sind diese Auswertungen nicht von Anfang an in emDoc etabliert?

Besonders die Auswertungen zur Qualitätssicherung sind erst sinnvoll, wenn

• für Bayern ein repräsentativer Vergleichswert bezüglich des „Standards“ der Ver-sorgung vorliegt
• der einzelne Arzt mehrere Fälle einer Tracer-Diagnose behandelt hat.

Nur wenn in beiden Fällen genügende Fallzahlen vorliegen, sind sinnvolle Vergleiche überhaupt möglich, da ansonsten Einzelfallentscheidungen, die in der konkreten Einsatzsituation möglicherweise anders ausfallen als unter kontrollierten Bedingungen, die Aussage verzerren. Um dem besonderen Rahmen der Notfallmedizin Rechnung zu tragen, hat sich die KVB entschieden, die Auswertungen erst dann zu etablieren, wenn mindestens für die Tracer-Diagnosen in Bayern repräsentative Werte vorliegen. Das ist auch der Grund, warum wir gegen eine zu frühe Nutzung der Daten für weitergehende Qualitätssicherungsmaßnahmen sind und ein Stufenkonzept der Qualitätssicherung vorgesehen haben (vgl. „Gibt es einen Fahrplan für die Qualitätssicherung?“)

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Werden nicht viele Ärzte nur das Notwendigste für die Abrechnung dokumentieren? Sind die Auswertungen dann überhaupt sinnvoll?

In der Übergangszeit ist die elektronische Dokumentation der medizinischen Daten nicht zwingend erforderlich sein. Entsprechend wird wohl eine Reihe von Notärzten die Möglichkeit nutzen, diese Angaben nicht in emDoc einzugeben. Da jedoch das Auswerte und Rückmeldungskonzept eine sehr gute Möglichkeit zur persönlichen Qualitätssicherung darstellt, gehen wir davon aus, dass verantwortungsvolle Notärzte diese Möglichkeit auch ohne Zwang nutzen werden.

Positiv ist, dass sich gerade bei den Auswertungen bezüglich der Qualitätssicherung, die sich an die Tracer-Diagnosen knüpfen, voraussichtlich für die gewissenhaften Nutzer des Systems wenig Einschränkungen ergeben. Die Einsätze, die den Tracer-Diagnosen zuzuordnen sind, werden durch bestimmte Dokumentationsinhalte identifiziert. Abrechnungsorientierte Minimaldokumentationen werden diese Inhalte nicht aufweisen, so dass sich für die korrekt dokumentierten Einsätze ein realistisches Bild ergibt, an dem sich alle bayerischen Notärzte in ihrem persönlichen Qualitätsmanagement orientieren können.

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Gibt es einen Fahrplan für die Qualitätssicherung?

Die KVB sieht derzeit ein Stufenkonzept bezüglich der Einführung und Nutzung von em-Doc für die Qualitätssicherung vor:

Phase 1:

• Einführung des Systems und kontinuierliche Verbesserung der Dokumentationsqualität
• Sammlung von genügend Dokumentationen, um in den Tracer-Diagnosen aussagekräftige Vergleiche zu ermöglichen (vgl. „Warum sind diese Auswertungen nicht von Anfang an in emDoc etabliert?“)

Phase 2:

• Etablierung automatisierter Auswertungen zu organisatorischen Fragen und ggf. zur Qualitätssicherung als automatisierte Berichte an die Notärzte
• Etablierung freier Auswertungsmöglichkeiten für die Notärzte
• Auswertungen durch ÄLRD und KVB: ausschließlich auf der Ebene des Rettungsdienstbereichs oder des Standorts

Phase 3:

• Etablierung standardisierter Auswertungen unter Einbezug der Qualitätsindikatoren innerhalb der Tracer-Diagnosen als Feedback-Berichte an die Notärzte
• Setzung von Zielwerten bzgl. der Erreichung einiger Qualitätsindikatoren (Erarbeitung mit Experten des Notarztwesens)
• Veröffentlichung vergleichender Auswertungen (Benchmarks) auf Ebene der Rettungsdienstbereiche bzw. Standorte
• Auswertungen durch ÄLRD und KVB: pseudonymisierte/anonymisierte Auswertungen auf Arztebene (vgl. „Kann der ÄLRD im Zuge der Qualitätssicherung Rückschlüsse auf die notärztliche Leistung eines einzelnen Notarztes erhalten?“)

Phase 4:

• Etablierung von Mindestwerten für die Zielerreichung bezüglich ausgewählter Qualitätsindikatoren durch Expertengremium und ÄLRD
• automatisierte Erstellung und Versand von Hinweisen an die Ärzte, die im Durchschnitt über eine relevante Anzahl von Patienten bezüglich der Qualitätsindikatoren die vorgegebenen Mindestwerte nicht erreichen
• Identifikation von Ärzten, die dauerhaft die Mindestvorgaben nicht erfüllen und gezielte Ansprache durch ÄLRD und/oder KVB

Wann die Phasen 2 bis 4 umgesetzt werden, ist derzeit noch offen.

Beispiele für Qualitätsindikatoren, die sich für die Etablierung eines Mindestkriteriums eignen, wären beispielsweise im Fall des (vermuteten) Herzinfarkts die Rate der Patienten, die Sauerstoff erhalten oder bei denen ein EKG/12-Kanal-EKG erfolgt. Wie Erfahrungen aus dem Einsatz elektronischer Dokumentationen und Feedback-Berichte z.B. in der Luftrettung zeigen, sind selbst bei diesen eigentlich selbstverständlichen Maßnahmen Verbesserungen in der Patientenversorgung zu erzielen.

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Wenn auf absehbare Zeit keine Zwangsmaßnahmen vorgesehen sind, wie soll sich die Dokumentation überhaupt auf die Qualität auswirken?

Die Standardauswertungen bezüglich der Tracer-Diagnosen werden den Ärzten bereits früh als Feedback-Berichte zur Verfügung gestellt. Dies ermöglicht ihnen bereits früh die Selbsteinschätzung, wo sie individuelle Verbesserungspotentiale haben und wo ihre Leistungen bereits auf höchstem Stand erfolgen. Erfahrungsgemäß zeigt sich bei der Neueinrichtung derartiger Feedback-Berichte häufig, dass die Selbsteinschätzung nicht in allen Punkten mit der objektiven Information übereinstimmt. Wir gehen davon aus, dass die Notärzte in aller Regel verantwortungsvoll handeln werden und im Interesse ihrer Patienten die neuen Informationen selbst in Fortbildungen und einer Optimierung ihres Verhaltens umsetzen werden.

Das Prinzip. dass die KVB bei der Umsetzung der Qualitätssicherung verfolgt, lässt sich zusammenfassen als „Selbstverbesserung wo möglich, Sanktionen nur dort wo unvermeidlich“. Entsprechend werden wir nur dann gegenüber den Notärzten direkt tätig werden, wo eine Beseitigung akuter Gefährdungen von Leib und Leben von Patienten erforderlich ist und nicht durch die Einsicht der betroffenen Notärzte bereits in Eigenleistung erfolgt ist.

Wir bedauern allerdings außerordentlich, dass durch die organisatorisch bedingte (voraussichtliche) Verzögerung der Dokumentationspflicht dieser Prozess der Rückmeldung und Selbstverbesserung voraussichtlich vor allem für jene Notärzte verzögert, die Neuerungen – technischen wie medizinischen – ablehnend gegenüberstehen. Insofern fordern wir alle Notärzte auf, die freiwilligen Dokumentationsmöglichkeiten auch in der Zwischenzeit zu nutzen – zum Wohl der Patienten.

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Kann die KVB nicht einfach die Dokumentation auf freiwilliger Basis anbieten, ohne dass die Abrechnung davon abhängig ist?

Das BayRDG verpflichtet die KVB in Art. 46 Abs 2 zur Durchsetzung der Dokumentationsverpflichtung und zur fortlaufenden Auswertung der Dokumentationen als Grundlage für ein Qualitätsmanagement. Dieser Verpflichtung ist die KVB mit emDoc und dem daran geknüpften Fahrplan für die Qualitätssicherung nachgekommen. Diese Verpflichtung kann allein die Bayerische Staatsregierung aussetzen oder gar aufheben.

Derzeit bemüht sich die KVB beim zuständigen Ministerium um die Verschiebung der vollständigen Dokumentationspflicht.

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Kann der ÄLRD im Zuge der Qualitätssicherung Rückschlüsse auf die notärztliche Leistung eines einzelnen Notarztes erhalten?

Nein. Der Ärztliche Leiter im Rettungsdienst (ÄLRD) erhält in erster Linie statistische Auswertungsmöglichkeiten, die er benötigt, um seine Aufgaben Qualitätssicherung und -förderung nach dem Bayerischen Rettungsdienstgesetz (BayRDG) zu erfüllen. Patientenbezogene und/oder arztbezogene Auswertungen sind ihm nicht möglich. Der ÄLRD kann beispielsweise Durchschnittswerte bezüglich der Qualitätsindikatoren seines Rettungsdienstbereiches bestimmen und diese dem bayerischen Durchschnitt gegenüberstellen. Dies ermöglicht es ihm beispielsweise, Fortbildungsbedarf innerhalb seines Rettungsdienstbereichs zu identifizieren. Außerdem ist vorgesehen, dass der ÄLRD sich eine anonymisierte Übersicht anzeigen lassen kann, aus der hervorgeht, wie sich die Ergebnisse der in seinem Bereich Dienst habenden Notärzte in Bezug auf bestimmte Qualitätsindikatoren (vgl. „Welche Auswertungen sieht die KVB vor?“) verteilen. So kann er herausfinden, ob es in seinem Verantwortungsbereich Ärzte gibt, die einen besonderen Fortbildungsbedarf in bestimmten Bereichen aufweisen oder sogar durch ihr Handeln eine Gefahr für die Patienten darstellen. Um wen es sich dabei jeweils handelt, bleibt anonym.

Nur wenn im Interesse von Leben oder Gesundheit künftiger Notfallpatienten die konkrete Überprüfung eines Einzelfalls erforderlich ist, kann der ÄLRD im Ausnahmefall verlangen, dass ihm personenbezogene (arzt- und patientenbezogene) Daten zur Verfügung gestellt werden (vgl. Art.12 Abs.2 S.3 BayRDG). Der ÄLRD muss sein Verlangen schriftlich gegenüber der KVB begründen. Die KVB prüft, ob die Begründung ausreichend ist und schaltet für den ÄLRD ggf. für einen begrenzten Zeitraum eine personenbezogene Ansicht frei. Gleichzeitig wird der betroffene Arzt darüber informiert, dass dem ÄLRD Einsicht in seine Dokumentationen bzw. Auswertungsergebnisse bzgl. der Qualitätsindikatoren gewährt wurde. Das System protokolliert automatisch, welche Daten für welchen Zeitraum freigeschaltet wurden, mit welcher Begründung und durch welchen Fachadministrator. Wir gehen davon aus, dass dieser Weg nur in sehr wenigen Ausnahmefällen notwendig sein wird und werden die Angemessenheit der Begründungen der ÄLRD streng prüfen.

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Macht emDoc aus dem Arzt einen „gläsernen Notarzt“ für die KVB?

Durch das Rechte- und Rollenkonzept stellen wir sicher, dass keine laufende Einzelfallkontrolle der Notärzte erfolgen kann – auch nicht durch die KVB selbst. Notärzte müssen im Einsatz teilweise in Sekunden medizinische Entscheidungen treffen, die unter anderen Bedingungen – mit ausreichend Zeit und weitergehenden Untersuchungsmöglichkeiten – im Einzelfall möglicherweise anders ausfallen würden. Es wäre nicht sachgerecht und geradezu kontraproduktiv, jede medizinische Entscheidung eines Notarztes einer nachgelagerten Kontrolle zu unterwerfen. Eine Überprüfung eines Einzelfalls ist nur in dem vom Bayerischen Rettungsdienstgesetz (BayRDG) vorgesehenen Ausnahmefall möglich, wenn das Leben oder die Gesundheit künftiger Notfallpatienten auf dem Spiel stehen. Für diese Ausnahmefälle hat der Gesetzgeber  eine Möglichkeit eingeräumt, bei der medizinische und personenbezogene Daten, zusammengeführt von speziell berechtigten Mitarbeitern der KVB eingesehen werden können. Dieser Ausnahmefall muss aber juristisch begründet sein. Der betroffene Notarzt wird über jede Einsicht in seine Daten sofort automatisch vom System informiert.

So hat nur der Arzt, der das elektronische DIVI-Protokoll erstellt hat, Zugriff auf seinen vollständigen Datensatz mit Arzt- und Patientenbezug. Einzelne Dokumentationen von einzelnen Notärzten erhält der ÄLRD nicht, sondern lediglich anonymisierte Datensätze. Er kann folglich nicht einmal den Einsatztag sehen, da aus diesem mittels Dienstplan Rückschlüsse auf den Arzt getroffen werden könnten.

Die KVB erhält zwar den kompletten Datensatz, das System gewährt aber nur Einsicht in die für die Abrechnung relevanten Daten, die auch bisher schon die KVB im Rahmen ihrer Verantwortung für die Abrechnung erhalten hat.

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Wie wird berücksichtigt, dass Notarzteinsätze bedingt durch die jeweilige Einsatzsituation nicht immer optimal verlaufen können?

Ziel von emDoc ist es, eventuelle strukturelle Mängel im Notarztwesen aufzudecken, um diesen frühzeitig begegnen zu können. Ziel ist auch, akute Bedrohungen zukünftiger Notfallpatienten zu beseitigen. Das Handeln der KVB ist an diesen Zielen orientiert (siehe auch Frage Macht emDoc aus dem Arzt einen „gläsernen Notarzt“? und weitere). Mit Blick auf die Beurteilung der Notärzte ergeben sich daraus folgende Konsequenzen:

• Das System emDoc schließt aus, dass ÄLRD oder Mitarbeiter der KVB willkürlich einzelne Einsätze mit Bezug auf Arzt oder Patient einsehen können. Sollte dies mit Blick auf Leib und Leben künftiger Patienten notwendig werden, ist sichergestellt, dass eine nachhaltige Begründung der Notwendigkeit vorliegt und der betroffene Notarzt davon explizit in Kenntnis gesetzt wird.
• Es gibt folglich keine regelhafte Kontrolle einzelner Einsätze.
• Bezüglich der Qualitätsindikatoren innerhalb der Tracer-Diagnosen, die wir zur Qualitätssicherung einsetzen werden, werden wir sicherstellen, dass nicht ein oder sehr wenige Einsätze zum Vergleich mit Ziel- und Mindestwerten herangezogen werden, sondern erst beim Vorliegen von kritischen Durchschnittswerten über eine relevante Zahl von Patienten hinweg Aussagen getroffen werden. Das hat zur Folge, dass Einzelfallentscheidungen, die sich aus der speziellen Situation ergeben, keinen Ausschlag für eine Auffälligkeit oder gar weiter reichende Maßnahmen geben können.
• Bei der Festlegung von Ziel- und Mindestwerten bezüglich Qualitätsindikatoren werden ausgewiesene Experten mit praktischer Erfahrung in der Notfallmedizin sowie die – dann hoffentlich benannten – ÄLRD in die Festlegung einbezogen. Wir gehen davon aus, dass diese Personen die unterschiedlichen Einsatzsituationen in ihre Überlegungen einbeziehen werden. ebenso wird sich die KVB dafür einsetzen, dass die Festlegung in realistischer Höhe stattfindet.

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