BSG-Urteil zum kollektiven Systemausstieg - Zusammenfassung

Urteil des Bundessozialgerichts

Urteil des Bundessozialgerichts vom 27.06.2007, Az.: B 6 KA 38/06 R (Juris)

Eine Zusammenfassung des BSG-Urteils von Dr. Herbert Schiller (KVB):

BSG: Vertragsärzte, die kollektiv auf ihre Zulassung verzichtet haben, dürfen GKV-Versicherte nur in Notfällen und unter den engen Voraussetzungen des sog. Systemversagens behandeln und dafür abrechnen.

Das BSG weist in dem Urteil; in dem es um die Kostenerstattungsansprüche von niedersächsischen Kieferorthopäden ging, die kollektiv auf ihre Zulassung verzichtet hatten eingangs darauf hin, dass nicht zugelassene oder ermächtigte Leistungserbringer nicht berechtigt sind, Versicherte der gesetzlichen Krankenkassen im Wege der Naturalleistung zu behandeln. Solche Ärzte dürfen von den Versicherten – wie das Gesetz ausdrücklich regelt – auch nicht im Rahmen der Kostenerstattung in Anspruch genommen werden. Von diesem Grundsatz gibt es lediglich zwei sehr eng begrenzte Ausnahmen.

Die Versicherten dürfen diese Leistungserbringer nur unter den Voraussetzungen in Anspruch nehmen, unter denen sie sich nach den allgemeinen Regeln des Krankenversicherungsrechts von Nichtvertragsärzten behandeln lassen dürfen.

Notfallbehandlung

Insbesondere kommen zunächst die Bestimmungen über die Inanspruchnahme von Nichtvertragsärzten in Notfällen zur Anwendung.

Systemversagen

Unangängig vom Vorliegen einer Notfallsituation dürfen – wie das BSG ausführt – Versicherte der Krankenkassen zudem nicht zugelassene oder ermächtigte Ärzte und Zahnärzte unter den Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 in Anspruch nehmen. Diese sind u. a. gegeben, wenn eine Krankenkasse eine von ihr geschuldete unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann. Die Anforderungen für die Inanspruchnahme von Nichtvertragsärzten zu Lasten der Krankenkasse hat das BSG dahin verallgemeinert, dass die Vorschrift einen Erstattungsanspruch für den Ausnahmefall gewährt, dass eine von der Krankenkasse geschuldete notwendige Behandlung in Folge eines Mangels im Leistungssystem der Krankenversicherung als Dienst- oder Sachleistung nicht oder nicht in der gebotenen Zeit zur Verfügung gestellt werden konnte. Eine derartige vereinfacht als „Systemversagen“ beschriebene Lage kann eintreten, wenn Ärzte oder Zahnärzte in einer Region durch Kollektivverzicht aus der Versorgung ausscheiden und die Krankenkassen in den vom Kollektivverzicht betroffenen Leistungsbereichen ihrer Sicherstellungsverpflichtung nicht umgehend nachkommen können.

Nach der Rechtsprechung des ersten Senats des BSG ist ein Versicherter, der unter den dargestellten Voraussetzungen nicht zugelassene Leistungserbringer in Anspruch nehmen will, gehalten, sich bei seiner Krankenkasse nach den in Betracht kommenden Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen des vertragsärztlichen Systems zu erkundigen, um so der Krankenkasse Gelegenheit zu geben, ihm Behandlungsalternativen aufzuzeigen.