Bereinigung - Hintergrund

Worum geht es bei der Bereinigung?

Das Gesetz sieht vor, dass eine Krankenkasse Selektivverträge schließen kann. Umfassen diese Verträge Leistungen innerhalb der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV), werden diese Leistungen nicht mehr über die MGV vergütet. In der Folge kommt es zu einer Verringerung (=Bereinigung) der MGV.

Sobald ein Selektivvertrag RLV-Leistungen beinhaltet, führt eine Bereinigung der MGV dann auch zu einer Bereinigung der Regelleistungsvolumen.

Ein Selektivvertrag bringt nicht zwingend zusätzliches Honorar in die ärztliche Vergütung, sondern kann im ungünstigsten Fall lediglich zu einer Umverteilung der Honorare oder sogar insgesamt zu weniger Honorar führen. Den Krankenkassen ist damit ein Steuerungselement gegeben worden, das ihnen Möglichkeiten gibt, Versorgungsverträge mit einzelnen Arztgruppen zu schließen – potenziell ohne zusätzliche Kosten zu haben und ohne sich mit der ärztlichen Selbstverwaltung, also Vertretern aller Arztgruppen, abzustimmen.

Für welche Verträge müssen MGV und RLV bereinigt werden?

Derzeit sieht das Gesetz folgende Selektivverträge vor, die grundsätzlich zu einer Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung und damit auch zu einer Bereinigung der RLV führen können:

• Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b SGB V)
• Verträge zur besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 73c SGB V)
• Verträge zur integrierten Versorgung (§§ 140a ff. SGB V)

Warum wird das Regelleistungsvolumen bereinigt?

Das RLV stellt eine Obergrenze dar, die jedem Arzt vor Quartalsbeginn zugewiesen wird und in deren Rahmen der Arzt Leistungen erbringen kann, die zum festgesetzten Punktwert vergütet werden. Die Höhe des RLV richtet sich insbesondere nach der Anzahl der behandelten Patienten des Arztes bzw. der Praxis im Vorjahresquartal und dem so genannten arztgruppenspezifischen Fallwert.

Da die hausärztliche Regelversorgung von Versicherten, die in einen Selektivvertrag mit Vollversorgung wie z.B. den „Hausarztvertrag der AOK Bayern“ eingeschrieben sind, nicht mehr im Rahmen des Kollektivvertrags erbracht wird und somit nicht mehr im hausärztlichen Teil der Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigung enthalten ist, muss auch das Regelleistungsvolumen der an einem Selektivvertrag teilnehmenden Ärzte, die eingeschriebene Versicherte behandeln, entsprechend angepasst werden. Die Summe der Kürzungen (Bereinigungen) aus den RLV sowie die im Kollektivvertrag nicht mehr benötigten Mittel für die freien Leistungen stehen der jeweiligen Krankenkasse zur Finanzierung des Selektivvertrages zur Verfügung.

Wer legt die Regelungen zur Bereinigung fest?

Die Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) ist gesetzlich im SGB V verankert. Der (Erweiterte) Bewertungsausschuss (EBA) legt auf Bundesebene einen grundsätzlichen Rahmen für die Umsetzung fest. Die Beschlüsse des EBA sehen vor, dass die Gesamtvertragspartner regional eine Vereinbarung über die konkrete Ausgestaltung des Bereinigungsverfahrens schließen. Zur RLV-Bereinigung haben die Gesamtvertragspartner in Bayern am 11.12.2009 eine Vereinbarung unterzeichnet.

Auf welche Grundsätze zur RLV-Bereinigung hat sich die KVB mit den Krankenkassen in dieser Vereinbarung geeinigt?

• Ärzte, die nicht an einem Selektivvertrag teilnehmen, dürfen durch die Bereinigung keine Nachteile haben. Insbesondere darf die Bereinigung nicht zu Lasten eines Versorgungsbereiches gehen, der nicht am Vertrag teilnimmt.
• Selektivvertragliche „on-top-Leistungen“ (über den Umfang des Kollektivvertrags hinausgehende Leistungen) sollen nicht durch Anteile der Gesamtvergütung gegenfinanziert werden.