Kostenerstattung

Statement von Dr. Ilka Enger, 2. stellv. Vorsitzende des Vorstands der KVB, zur Kostenerstattung, 23.03.2011:

„Schon in den letzten Jahren hat sich gezeigt: je zentralistischer das Honorarsystem, desto ungerechter und intransparenter die Honorarverteilung in den einzelnen Regionen. Nachdem Bayern aktuell nur wenig Einfluss auf Bundesebene bleibt, werden wir neben dem Honorarsystem des Kollektivvertrags, das in Berlin beschlossen wird, zusätzlich bayerische Honorarmodelle unterstützen und entwickeln, die die Leistungen hier im Freistaat besser abbilden: Neben Hausarztverträgen, Kinderarztverträgen, Selektivverträgen beispielsweise nach Paragraph 73c des Fünften Sozialgesetzbuchs (SGB V) und Strukturverträgen geht es dabei auch um Modelle der Kostenerstattung vor allem in der fachärztlichen Versorgung. Die Kostenerstattung sorgt dabei für mehr Transparenz bei der Vergütung ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen und birgt so die Chance für mehr Honorargerechtigkeit. Ein Abrechnungssystem mit Komponenten der Kostenerstattung – natürlich sozial verträglich und ohne, dass künftig nur noch Patienten, die es sich finanziell leisten können, in die Praxis kommen könnten – sorgt nicht nur für mehr Transparenz, sondern kann zudem wichtige strukturelle Veränderungen in der Vergütung ärztlicher Leistungen bewirken. Letztlich müssen wir für Bayern Lösungen finden, die dem Leistungsgeschehen und der Honorarwirklichkeit in Bayern besser gerecht werden als das System der Regelleistungsvolumen (RLV) und Qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV).

Zunächst geht es in der Diskussion um Modelle der Kostenerstattung um eine begriffliche Abgrenzung. Was genau ist Kostenerstattung? Dazu kursieren aktuell verschiedene Definitionen: In der Privaten Krankenversicherung (PKV) wird mit dem Begriff „Kostenerstattung“ ein Verfahren bezeichnet, bei dem der Patient von seinem Arzt oder Psychotherapeuten eine Rechnung erhält, die er gegenüber dem Leistungserbringer begleicht und dann zur Erstattung bei seiner Krankenkasse einreicht. In diesem Szenario erhält der Patient eine aktive Rolle in diesem Versorgungssystem: Er ist Vertragspartner der Krankenkasse, aber auch Vertragspartner des Arztes. Er bestimmt mit, welche Gesundheitsleistungen er als Patient erhält und übernimmt so mehr Verantwortung für die eigene Gesundheit.

Abgesehen von schwer wiegenden, akuten oder auch chronischen Erkrankungen, bei denen medizinische Notwendigkeiten den Leistungsumfang bestimmen, erhält der Patient in diesem System insgesamt eine wesentlich selbstständigere Position als der klassisch gesetzlich Krankenversicherte im Sachleistungsprinzip. Denn dort diktieren weitestgehend der Gesetzgeber über das SGB V und die Krankenkassen über den definierten Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung den Leistungsumfang, den ein Patient in Anspruch nehmen kann. Im Modell der Kostenerstattung hingegen geht der Leistungsanspruch des Patienten über das, was das SGB V als „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ beschreibt, grundsätzlich hinaus. Er wird damit zum mündigen selbstverantwortlichen Partner im Gesundheitswesen, zum Mittelpunkt der medizinischen Fürsorge – so, wie dies von vielen Gesundheitspolitikern ohnehin gefordert wird.

Eine andere Definition des Begriffs „Kostenerstattung“ findet sich im SGB V, Paragraph 13 Absatz 2. Dort heißt es:
Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Dies ist der gesetzliche Rahmen, in dem wir uns mit unseren Gedanken zur Kostenerstattung seitens der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) zunächst einmal bewegen müssen. Dabei wurde die Wahl der Kostenerstattung für die Patienten zuletzt deutlich erleichtert. Der Arzt hat jedoch momentan keine Möglichkeit, das Modell der Kostenerstattung für seine Praxis zu wählen. De facto wird das Modell der Kostenerstattung – trotz der Möglichkeiten, die das SGB V den Patienten eröffnet – in der Gesetzlichen Krankenversicherung momentan noch kaum gelebt. Dies liegt unter anderem daran, dass die teils polemische Diskussion zum Thema Kostenerstattung bei Patienten Ängste schürt, die medizinische Versorgung würde dann allein vom eigenen finanziellen Vermögen abhängen. Immer wieder wurde in der Vergangenheit die Kostenerstattung mit dem Begriff „Vorkasse“ in Zusammenhang gebracht. Entsprechend groß ist die Sorge auf Seiten der Patienten, dass für die medizinische Behandlung quasi Eintritt zu zahlen sei, dass womöglich die Inanspruchnahme medizinischer Leistung zu einer unkalkulierbaren Belastung der eigenen Finanzen führen könnte. Hier ist es an uns Ärzten und Psychotherapeuten, Aufklärung zu leisten und den Patienten die Angst vor diesen neuen Systemen zu nehmen, indem mit Vorurteilen aufgeräumt wird und auch die Vorteile der Kostenerstattung zur Sprache kommen. Deshalb hat der Vorstand der KVB beschlossen, nicht länger nur über Kostenerstattung zu reden, sondern durch intelligente Modellprojekte an der Einführung dieses Systems – vor allem im Bereich der fachärztlichen Versorgung – mitzuwirken.

Unseres Erachtens bietet das „Drabinski*-Modell“ hier einige Ansätze, die es auszubauen und durch weitere Anreize für den Patienten noch attraktiver zu gestalten lohnt. Denn nicht nur für die Patienten, auch für die Krankenkassen würde dieses Modell durch eine gewisse Berechenbarkeit Vorteile bieten. Dreh- und Angelpunkt des Modells ist die „Transparenzabrechnung“: Der Patient erhält eine Rechnung von der Abrechnungsstelle (zum Beispiel der KVB). Gleichzeitig richtet die Krankenkasse für den Patienten ein „Gesundheitskonto“ ein, welches einmal jährlich durch eine Gutschrift der Krankenkasse befüllt wird. Die entstehenden Kosten für die Behandlung werden zu 90 Prozent von den Krankenkassen beglichen, zehn Prozent finanziert der Patient aus dem Guthaben seines persönlichen Gesundheitskontos.

Ist das Guthaben aufgebraucht, muss der Patient sein Konto wieder auffüllen. Hierbei ist – wie bereits heute im Zusammenhang mit den Zusatzbeiträgen, die die Krankenkassen von ihren Versicherten erheben können, oder auch im Zusammenhang mit den Zuzahlungen, die für Verordnungen zu leisten sind – eine sozial verträgliche „Belastungsobergrenze“ einzuführen, damit niemand finanziell überfordert wird. Ausgenommen aus diesem System bleiben Präventionsleistungen und stationsersetzende Leistungen, da diese allgemein als besonders förderungswürdig gelten – unter anderem, da sich hierdurch Spareffekte für die Krankenkassen realisieren lassen. Bleibt Guthaben auf dem Gesundheitskonto eines Patienten zurück, kann der Patient es sich entweder auszahlen lassen oder für spätere Gesundheitsrisiken ansparen. Boni, die die Krankenkasse für gesundheitsbewusstes Verhalten des Patienten etc. auf dessen Gesundheitskonto überweist, bieten zusätzliche Anreize und können durch die Krankenkassen als wettbewerbliches Element genutzt werden. Der Patient erhält damit die direkte Kostenkontrolle und kann durch gesundheitsbewusstes Verhalten auch seinen Kontostand direkt beeinflussen.

Bei all diesen Überlegungen gilt: Kostenerstattung und Budgetierung sind nicht miteinander kompatibel. Das System der Kostenerstattung in der vorgestellten Form lebt durch die Kostenkontrolle, die der Patient durch seinen direkten Einfluss geltend machen wird.

Zusammengefasst sind also die Vorteile des Systems:

Verbesserung der Situation von Patienten und Versicherten:

• Stärkung der Beziehung zwischen Arzt bzw. Psychotherapeut und Patient
• Mehr Zeit für Behandlung und Therapie
• Intensivierung der Eigenverantwortung: mehr Transparenz, Information und Partizipation
• Stärkung der wohnortnahen medizinischen Versorgung
• Erhalt der Behandlungsqualität

Verbesserung der Situation für niedergelassene Ärzte und Psychotherapeuten:

• Aufrechterhaltung von Selbstständigkeit und Freiberuflichkeit
• Planungssicherheit und Verlässlichkeit bei Investitionsentscheidungen
• Transparenz und Honorargerechtigkeit
• Lösung vorhandener Nachwuchsprobleme, vor allem auch im ländlichen Raum
• Sicherstellung des Versorgungsauftrags ohne Budgetierung
• Systemkorrektur ohne „Systemausstieg mit Kollateralschaden“

Verbesserung der Situation für Krankenkassen:

• Verlässliche Versorgungs- und Vertragspartnerschaften zu niedergelas-senen Ärzten und Psychotherapeuten
• Versichertenbindung und -gewinnung über neue und attraktive Versiche-rungsangebote
• Sicherstellung einer dauerhaft nachhaltigen wirtschaftlichen und effizien-ten Versorgung
• Intensivierung des Wettbewerbs

Verbesserung der Situation für die Gesundheitspolitik:

• Breite und bessere Akzeptanz gesundheitspolitischer Entscheidungen
• Umsetzung einer regional individuellen Versorgungslösung
• Glaubwürdigkeit und Verlässlichkeit
• Ruhe in der ambulanten Versorgung

Von Kritikern wird immer wieder als K.O.-Kriterium gegen die Kostenerstattung angeführt, Patienten beispielsweise mit schwerwiegenden psychischen Erkrankungen könnte möglicherweise ein solches Modell nicht zugemutet werden. Hierzu sei bemerkt, dass dieses Modell natürlich freiwillig vom Patienten gewählt werden kann. Darüber hinaus sind aber auch Optionen denkbar, die ein solches Modell auch für Patienten, die aufgrund ihrer gesundheitlichen Situation oder aufgrund anderer Begebenheiten mit der Kostenerstattung nicht zurechtkommen könnten, gangbar zu machen.

Eine Sorge seitens mancher Ärzte und Psychotherapeuten ist, dass durch die mit der Kostenerstattung verbundene Buchhaltung – das Schreiben von Rechnungen, die Überprüfung der Zahlungseingänge, ggf. Mahnwesen – der Arbeitsaufwand in den Praxen steigt. Diesem Problem kann man begegnen, indem die Rechnungsstellung an eine Abrechnungsstelle (zum Beispiel die KVB) delegiert wird – so wie dies auch bei der Privaten Krankenversicherung der Fall ist. Die Geldflüsse könnten hier sogar optimiert werden und würden zu einer Stabilisierung und Verbesserung der finanziellen Planbarkeit in den Praxen führen.

Das Thema Kostenerstattung wird nun schon seit über 30 Jahren in verschiedenen Ausprägungen in der Gesundheitspolitik diskutiert. Niemals aber hat man gewagt, entsprechende Modelle auch zu erproben. Wir im Vorstand der KVB sind der Ansicht, dass es nun an der Zeit ist, solche Modelle in geeigneten Regionen – gemeinsam mit innovativen Krankenkassen – vorrangig im Bereich der fachärztlichen Versorgung zu testen. Und wir erwarten uns von der Politik, dass diese Modelle – wie im Koalitionsvertrag festgeschrieben – Unterstützung finden.“

Statement vom 23.03.2011 als PDF-Datei

Kostenerstattung - ein Modell mit Zukunft