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EBM-Reform

Der EBM wird überarbeitet. Der Bewertungsausschuss will die Änderungen bis 30. September 2018 beschließen, sodass sie ab 1. Januar 2019 in Kraft treten können. Darauf haben sich die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband in der 393. Sitzung des Bewertungsausschusses am 29. März 2017 geeinigt. Ein wesentliches Ziel ist es, die haus- und fachärztliche Grundversorgung zu stärken

Hausärzte, Kinder- und Jugendmediziner (EBM-Regelungen ab 01.10.2013)

Fachärzte: Pauschale für fachärztliche Grundversorgung (PFG)

Humangenetik (EBM-Regelungen ab 01.07.2016)

Humangenetik: Erweiterte Mutationssuche (Genehmigung und Antrag)

Erweiterte Mutationssuchen der konstitutionellen (GOP 11449 und 11514) und tumorgenetischen (GOP 19425) Diagnostik sind nur im begründeten Einzelfall möglich. Der Versicherte muss sich die Untersuchung von seiner Krankenkasse genehmigen lassen und ein wissenschaftlich begründetes ärztliches Gutachten einreichen.

Vordruck Antrag (für Versicherte) und ärztliches Gutachten

Muster für die Antragstellung durch den Versicherten

Muster für das schriftliche wissenschaftlich begründete ärztliche Gutachten

Bitte achten Sie darauf, dass die Beschreibung des konkreten Untersuchungsumfanges unter Nr. 3 unbedingt in tabellarischer Form erfolgt!

Ablauf des Antrags- und Genehmigungsverfahrens

bei Patienten der Ersatzkassen (ohne Einbezug des MDK)

  • Der Antrag ist auszufüllen, vom Patienten bzw. dessen gesetzlichen Vertreter zu unterschreiben und der zuständigen Krankenkasse zusammen mit dem schriftlichen wissenschaftlich begründeten ärztlichen Gutachten zur Genehmigung vorzulegen. Beide Unterlagen sind inhaltlich an die zuständige Ersatzkasse (Postadresse) zu richten. Ein Genehmigungsantrag ist auch für erweiterte pränatale Mutationssuchen zu stellen.
  • Die Kasse entscheidet nach Eingang des Patientenantrags und des Gutachtens, wie sie weiter vorgeht und trifft eine Leistungsentscheidung (Genehmigung oder Ablehnung).

bei Patienten anderer Krankenkassen (mit Einbezug des MDK)

  • Der Antrag ist auszufüllen, vom Patienten bzw. dessen gesetzlichen Vertreter zu unterschreiben und an die zuständige Krankenkasse zu senden. Ein Genehmigungsantrag ist auch für erweiterte pränatale Mutationssuchen zu stellen.
  • Die zuständige Krankenkasse füllt nach Eingang des Antrags den Weiterleitungsbogen für angeforderte Befunde an den MDK nach Muster 86 der Vordruckvereinbarung aus und schickt diesen zusammen mit einem Freiumschlag in Format C5 an den im Antrag benannten Arzt.
  • Der Arzt fügt dem Weiterleitungsbogen sein schriftliches wissenschaftlich begründetes ärztliches Gutachten (ggf. einschließlich Anhang) bei und schickt diese Unterlagen im Freiumschlag direkt an den MDK. Ein Versand der Unterlagen an den MDK ohne den Weiterleitungsbogen ist nicht zulässig.
  • Die Krankenkasse informiert über die Genehmigung/Ablehnung des Antrages.


Prozess Genehmigungsantrag große Mutationssuchen (gilt nicht für Versicherte der Ersatzkassen)

Schaubild
 

Liste Adressen/Ansprechpartner der Krankenkassen

soweit nicht gesondert benannt, gilt die reguläre Postadresse

Ansprechpartner für die Bearbeitung Genehmigungsanträge von humangenetischen Leistungen

Labor-Reform: Wirtschaftlichkeitsbonus ab 01.04.2018

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