Honorarsystematik ab 01.01.2018 (HVM)

Über den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) an die Ärzte und Psychotherapeuten verteilt. Unter der MGV versteht man ein festes Geldvolumen, das die KVB von den Krankenkassen erhält.

Die Berechnung der MGV richtet sich nach Empfehlungen und Vorgaben der Bundesebene. Sie wird in den weiteren Details mit den Krankenkassen auf Landesebene im sogenannten Honorarvertrag vereinbart.

Die Verteilung der MGV an die Vertragsärzte und Psychotherapeuten wird im HVM geregelt. Der HVM wird von der Vertreterversammlung der KVB beschlossen.

Vollständiger Text des HVM

Je nach Fachgruppe kann sich das Honorar aus unterschiedlichen Honorarbestandteilen zusammensetzen:

• Honorar für Leistungen, die von den Krankenkassen als Einzelleistungen zu den Preisen der B€GO vergütet werden.
• Honorar für Leistungen, die als "freie Leistungen" ggf. je Fachgruppe unterschiedlich ohne Mengen-begrenzung zu den Preisen der B€GO vergütet werden.
• Honorar für Leistungen, die zwar grundsätzlich als freie Leistungen vergütet werden sollen; je nach Abrechnungsverhalten in der Fachgruppe kann es bei diesen Leistungen aber zu einer Quotierung kommen ("Topf im Topf"-Leistungen).
• Honorar für Leistungen aus weiteren Leistungsbereichen, für die jeweils gesonderte (Quotierungs-) Regelungen gelten (z. B. Laborleistungen, Leistungen der Pathologie, der Humangenetik sowie Kos-tenpauschalen des Kapitels 40, Vergütung der "Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung" (PFG)).
• Honorar für Leistungen innerhalb der Obergrenze aus RLV und QZV sowie Honorar für Leistungen, die bei Überschreitung der Obergrenze zu abgesenkten Preisen vergütet werden.

Ein zentrales Element im HVM ist die Obergrenzensystematik aus RLV und QZV. Für die Obergrenze relevant sind grundsätzlich die aktuellen RLV- bzw. QZV-Fallzahlen. Vor Jahresbeginn werden fachgruppenspezifische (kalkulatorische) RLV- und QZV-Fallwerte im Internet bekanntgegeben. Die RLV-Fallwerte sind dabei in fünf (HA) bzw. drei (FA) Altersklassen unterteilt.

Diese kalkulatorischen RLV- und QZV-Fallwerte können nach Vorliegen der Abrechnung abgesenkt werden, falls insbesondere eine entsprechende Fallzahldynamik dies in den einzelnen Fachgruppen notwendig macht. Dabei gilt eine Untergrenze in Höhe von 95 Prozent für die RLV-Fallwerte und 85 Prozent für die QZV-Fallwerte, d.h., im RLV wird als Mindestfallwert 95 Prozent des kalkulatorischen RLV-Fallwertes zugrunde gelegt, im QZV gilt ein Mindestfallwert von 85 Prozent des kalkulatorischen QZV-Fallwertes (= Auszahlungsfallwerte).

Die Obergrenze ergibt sich aus der Multiplikation der Auszahlungsfallwerte mit den aktuellen Fallzahlen und wird nach Eingang der Abrechnung ermittelt. Die Obergrenze der Praxis ergibt sich aus der Summe der Obergrenzen der einzelnen Ärzte in der Praxis.

Bis zur Obergrenze erfolgt eine Vergütung zu den Preisen der Bayerischen Eurogebührenordnung (B€GO). Wird die Obergrenze überschritten, wird für diese Überschreitung eine abgesenkte Vergütung bezahlt. Diese "Überschreitungsquote" ist je Fachgruppe unterschiedlich.

Das Ergebnis der Honorarermittlung sowie Details zu Obergrenze und Überschreitung der Obergrenze können dann den Honorarunterlagen entnommen werden.

Die kalkulatorischen RLV/ QZV-Fallwerte 2018 sowie die RLV-Durchschnittsfallzahlen finden Sie ab 1. Dezember 2017 auf der KVB-Website.

zu den Fallwerten, Fallzahlen und Quoten (Bitte melden Sie sich zum Öffnen der Seite zuerst mit Ihrer KVB-Benutzerkennung an.)

Die kalkulatorischen Fallwerte können – im Falle einer starken Mengendynamik innerhalb einer Fachgruppe – zum Zeitpunkt der Honorarermittlung absinken, allerdings nur auf maximal 95 Prozent für die RLV bzw. 85 Prozent für die QZV. Diese "Auszahlungsfallwerte" finden Sie ab dem Zeitpunkt des Versands der Honorarunterlagen ebenfalls unter dem oben angegebenen Link.

Der HVM sieht eine RLV-Fallzahlzuwachsbegrenzung vor: Steigen in einer Fachgruppe die Fallzahlen insgesamt um mehr als drei Prozent, gelten für Ärzte dieser Fachgruppe, die selbst eine entsprechende Fallzahlsteigerung haben, nicht die aktuellen Fallzahlen, sondern die jeweiligen Vorjahresfallzahlen plus drei Prozent. Nur wenn es in einer ganzen Fachgruppe zu einem entsprechenden Fallzahlanstieg kommt, muss diese Form der Begrenzung auch angewendet werden.

Der HVM sieht neben der Fallzahlzuwachsbegrenzung eine Fallwertminderung vor. Diese Regelung betrifft Ärzte, die mit ihren RLV-relevanten Fällen über 150 Prozent der durchschnittlichen RLV-Fallzahl ihrer Fachgruppe liegen. Der für die RLV-Berechnung verwendete RLV-Fallwert wird dabei unter Berücksichtigung der fünf bzw. drei Altersklassen stufenweise gemindert.

• Minderung um 25 % für Fälle über 150 % bis 170 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe
• Minderung um 50 % für Fälle über 170 % bis 200 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe
• Minderung um 75 % für Fälle über 200 % der durchschnittlichen Fallzahl der Arztgruppe

Die für die Fallwertminderung relevanten Durchschnittsfallzahlen je Arztgruppe werden ab 1. Dezember 2017 auf der KVB-Website nur für Mitglieder einsehbar eingestellt.

Soweit ein Arzt keinen vollen Tätigkeitsumfang hat (weniger als 40 Wochenstunden), wird die Durchschnittsfallzahl entsprechend reduziert.

Zum 1. Januar 2018 wird im HVM eine neue Mengenbegrenzung für MRT-Leistungen, die dem QZV MRT zugeordnet sind, eingeführt. Die neuen Regelungen auf QZV-Ebene lehnen sich mit ein paar Modifikationen an die Begrenzungsregelungen der RLV-Systematik der Fallzahlzuwachsbegrenzung und der Fallwertminderung an.

Fallzahlzuwachsbegrenzung im QZV-MRT

Ab dem Quartal 1/2018 wird für Leistungsfälle im QZV MRT grundsätzlich ein Fallzahlzuwachs um 3% je Arzt bzw. Praxis gegenüber dem Vorjahresquartal zugelassen (oder anders ausgedrückt: Als QZV-Leistungsfallzahl wird die um 3% erhöhte Fallzahl des Vorjahresquartal angesetzt oder die Fallzahl im Abrechnungsquartal, wenn diese niedriger ist).

Beispiel:
•    Arzt R ist als Radiologe tätig.
•    QZV-Fallzahl Vorjahresquartal 1/2017: 800
•    QZV-Fallzahl aktuelles Quartal 1/2018: 900

Bei Arzt R liegt damit im QZV-MRT im Vergleich zum Vorjahresquartal eine Fallzahlsteigerung von mehr als 3% vor. Damit greift die neue MRT-Mengenbegrenzung. Für das QZV-MRT sind daher nicht die Fallzahlen des aktuellen Quartals (900) relevant, sondern die Fallzahlen aus dem Vorjahresquartal plus 3% (800 Fälle+24 Fälle=824 Fälle)

• In einer BAG, einem MVZ oder bei Praxen mit angestellten Ärzten wird die MRT-Mengenbegrenzung nur angewandt, wenn die Teilnehmer in Summe einen Zuwachs der MRT-Leistungsfälle von mehr als 3 % aufweisen. Hier greift also wie im RLV eine Saldierung ein, d.h. Rückgänge eines Praxisteilnehmers werden mit Zuwächsen anderer Teilnehmer verrechnet.
• Für besondere, wenige Fallkonstellationen, die im HVM geregelt sind (z.B. Krankheit im Vorjahresquartal), können entsprechende Fallzahlanträge gestellt werden.

Bei Neuärzten (= im Vorjahresquartal noch nicht niedergelassen) und Ärzten mit unterdurchschnittlicher QZV-MRT-Fallzahl sieht die neue MRT-Mengenbegrenzung das gleiche Verfahren vor wie bei der RLV-Fallzahlzuwachsbegrenzung:

• Grundsätzlich wird die eigene QZV-Fallzahl im Abrechnungsquartal angesetzt.
• Überschreitet diese die durchschnittliche QZV-Fallzahl, wird der Fachgruppendurchschnitt angesetzt, mindestens jedoch die um den zulässigen Zuwachs erhöhte QZV-Fallzahl des Vorjahresquartals.
• Der Fachgruppendurchschnitt ist auf Basis 2016 für die RLV-Fachgruppe der Radiologen berechnet, wird einheitlich für beide Fachgruppen verwendet und je nach Tätigkeitsumfang ggf. anteilig reduziert.
• Den Fachgruppendurchschnitt finden Sie unter folgendem Link:
  Fallwerte, Fallzahlen und Quoten (Bitte melden Sie sich zum Öffnen der Seite zuerst mit Ihrer KVB-Benutzerkennung an.)

Veränderungen in BAG, MVZ und Praxen mit angestellten Ärzten zum Vorjahresquartal:

• Es wird darauf abgestellt, ob sich die Summe der Tätigkeitsumfänge (Basis Zulassungs- oder Genehmigungsbescheid) im Vergleich zum jeweiligen Vorjahresquartal verändert hat. Dabei wird auf die Ärzte je Praxis abgestellt, die Leistungen im QZV-MRT erbringen. Entsprechend wird dann wie folgt verfahren:
• Verändert sich die Summe der Tätigkeitsumfänge einer Praxis nicht, wird auch bei personellen Veränderungen auf die Vorjahresfallzahl abgestellt.
• Verringert sich die Zahl der Tätigkeitsumfänge, wird die für das QZV heranzuziehende Vorjahresfallzahl entsprechend gesenkt.
• Nimmt die Zahl der Tätigkeitsumfänge zu, kann sich hinsichtlich des zusätzlichen Tätigkeitsumfangs ein Wachstum bis zum Fachgruppendurchschnitt ergeben.

Fallwertminderung im QZV-MRT

Neben der Fallzahlzuwachsbegrenzung ist im HVM auch eine Fallwertminderung vorgesehen:

• Überschreitet die Leistungsfallzahl für das QZV MRT eines Arztes 200% des Fachgruppendurchschnitts, wird der QZV-Fallwert auf 25% gemindert.
• Als Durchschnittsfallzahl wird einheitlich auf die Fachgruppe der Radiologen abgestellt.
• Der Wert ist auf Basis des Jahres 2016 ermittelt und wird je nach Tätigkeitsumfang eines Arztes ggf. anteilig reduziert.

Über die weiteren Details zu beiden Neuregelungen wurden die betroffenen RLV-Fachgruppen der Radiologen und Nuklearmediziner direkt informiert. Bei weiteren Fragen können Sie sich gerne an die KVB-Berater wenden. 

1. Vergütung außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung

• Seit 1. Januar 2013 werden die Leistungen der genehmigungspflichtigen Psychotherapie des Ab-schnitts 35.2 EBM außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet.
• Zudem wird für die in Paragraf 87b Absatz 2 Satz 4 SGB V genannten Arztgruppen auch die GOP 35150 EBM (Probatorische Sitzung) außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet.
• Seit dem 1. April 2017 werden auch die GOP 22200, 23220 EBM sowie die neuen GOP 35151, 35152 und 35254 EBM außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet.

2. Vergütung der in der MGV verbleibenden Leistungen

Über den HVM ist damit nur noch die Vergütung der "restlichen psychotherapeutischen Leistungen" zu regeln, die von Psychologische Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie andere ausschließlich psychotherapeutisch tätige Vertragsärzte gemäß den Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien erbracht werden.

Dabei handelt es sich um folgende Leistungsbereiche:

• Kapitel 22 EBM (ohne GOP 22220, siehe oben Nr. 1)
• Kapitel 23 EBM (ohne GOP 23220, siehe oben Nr. 1
• Abschnitt 35.1 EBM (ohne GOP 35150, 35151 und 35152, siehe oben Nr. 1)
• Abschnitt 35.3 EBM
• Sonstige Leistungen (siehe z.B. Präambel 22.1 und 23.1)

Für diese Leistungen ist im HVM ein eigener Fonds gebildet. Dabei ist grundsätzlich eine Vergütung zu den Preisen der B€GO vorgesehen. Werden aber im Abrechnungsquartal von den oben genannten Fachgruppen zusammen mehr Leistungen in diesem Bereich abgerechnet, als im Fonds vorgesehen, können die Leistungen nur noch quotiert ausgezahlt werden. Als Untergrenze ist eine Quote von 85 Prozent festgelegt.

Die Grundsätze und Versorgungsziele des HVM der KV Bayerns können Sie der Oktober-Ausgabe der KVB-INFOS 2018 entnehmen.

Grundsätze und Versorgungsziele des HVM der KV Bayerns