Mitgliederberatung

Dienststellen/Standorte

Vermittlungsbörsen

KVB-Börse

Online-Service für die Vermittlung von Praxen und Stellen in Bayern


Bereitschaftsdienst

Vertretervermittlung

Diensttauschbörse (DPP)

Starterpaket/Grundwissen

Informationen, rechtliche Grundlagen und Antragsformulare, die für den Neubeginn bzw. eine veränderte Praxistätigkeit benötigt werden

Starterpaket

Bereitschaftsdienst (116117)

Den Ärztlichen Bereitschaftsdienst erreichen Sie kostenfrei unter

116117

Der Ärztliche Bereitschaftsdienst in Ihrer Region

Bereitschaftsdienste

Bereitschaftspraxen

Koordinationsstelle Psychotherapie

Informationen zur Koordinationsstelle Psychotherapie für psychotherapeutische Behandlungen

mehr erfahren

Patienten-Infoline

Hilfe bei der Suche nach Haus- und Fachärzten mit der KVB-Arztsuche

Mo-Fr: 12:00-15:00 Uhr

Kontaktdaten

Arzt-/Psychotherapeutensuche

Honorar

Honorar TSVG

Das im Mai 2019 in Kraft getretene Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) sieht für bestimmte Konstellationen bei der Erbringung ambulanter ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen eine extrabudgetäre Vergütung und EBM-Zuschläge vor.

Damit Sie von diesen Neuregelungen profitieren können, sind bei der Abrechnung einige Punkte zu beachten.

Hausarzt/Kinderarzt vermittelt dringenden Termin beim Facharzt

Vermitteln Hausärzte oder Kinder- und Jugendärzte einen aus medizinischen Gründen dringenden Termin beim Facharzt oder Psychotherapeuten, erhalten sie für diese Vermittlung, wenn die Abrechnungsvoraussetzungen (s.u.) vorliegen, einen Zuschlag auf die jeweilige Versichertenpauschale.

Gebührenordnungspositionen (GOP)

Hausarzt

  • GOP 03008 (Zuschlag zur Versichertenpauschale nach GOP 03000)
  • EBM-Bewertung 93 Punkte
  • B€GO-Preis: 10,07 € (2019) bzw. 10,22 € (2020)

Kinder-/Jugendarzt:

  • GOP 04008 (Zuschlag zur Versichertenpauschale nach GOP 04000)
  • EBM-Bewertung 93 Punkte
  • B€GO-Preis: 10,07 € (2019) bzw. 10,22 € (2020)

Dringlichkeit/erfolgreiche Vermittlung

  • Ein Termin muss aus medizinischen Gründen dringend erforderlich sein und innerhalb von vier Kalendertagen liegen, nachdem der Hausarzt bzw. Kinder- und Jugendarzt eine Behandlungsnotwendigkeit festgestellt hat. Achtung: Kalendertag – nicht Werktag! Der Tag der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit entspricht grundsätzlich dem Ausstellungsdatum der Überweisung und wird bei der Berechnung der Frist nicht mitgerechnet.

    Beispiel: Der Hausarzt stellt bei seinem Patienten am Montag fest, dass eine dringende Behandlung beim Facharzt erforderlich ist, und vereinbart am gleichen Tag einen Termin mit der Facharztpraxis. Der Termin muss spätestens am Freitag liegen, damit die GOP 03008 von der Praxis angesetzt werden kann (vier Kalendertage: Dienstag, Mittwoch, Donnerstag, Freitag – der Montag zählt nicht mit).
     
  • Bagatellerkrankungen, Früherkennungsuntersuchungen und planbare Untersuchungen oder Behandlungen sind nicht Gegenstand einer dringlichen Terminvermittlung.
    Hinweis: Wir empfehlen, das Erfordernis eines dringenden Termins in der Patientenakte zu dokumentieren, falls es zu einer Prüfung kommen sollte.
  • Eine erfolgreiche Vermittlung liegt vor, wenn ein Termin beim Facharzt vereinbart wurde. Hat der Hausarzt einen Termin für seinen Patienten organisiert, stellt er eine Überweisung aus und gibt im Personalienfeld das Ausstellungsdatum an. Der Zuschlag wird unabhängig davon gewährt, ob der Patient den Termin auch tatsächlich wahrgenommen hat. Die Terminvergabe kann an das Praxispersonal delegiert werden.

Mehrfachberechnung/keine Berechnungsfähigkeit

  • Der Zuschlag ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal durch denselben Arzt zu unterschiedlichen Facharztgruppen vermittelt wird.
  • Nicht berechnungsfähig ist der Zuschlag, wenn der Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt bei dem Facharzt einen Termin vermittelt, bei dem der Patient im laufenden Quartal bereits behandelt wurde. Dies muss beim Patienten oder der Bezugsperson erfragt werden.
  • Die Vermittlung setzt eine Überweisung voraus. Das heißt, in Fällen, in denen der vermittelnde Hausarzt bzw. Kinder- und Jugendarzt und der weiterbehandelnde Facharzt oder Psychotherapeut in derselben Praxis tätig sind, sind weder Zuschlag noch extrabudgetäre Vergütung möglich.
  • Der Zuschlag wird nur gewährt bei einer Vermittlung eines an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes. Dies ist bei Vermittlung eines Hausarztes bzw. Kinder- und Jugendarztes an einen Kinder- und Jugendarzt mit einer - in den Abschnitten 4.4. und/oder 4.5. EBM genannten - Schwerpunktbezeichnung und/oder Zusatzbezeichnung gegeben, bei einer Vermittlung an einen anderen spezialisierten Hausarzt (z. B. hausärztlich zugelassenen Diabetologen) hingegen nicht.

Zwingende Angaben für die Abrechnung des Zuschlags 03008/04008

  • Zu den Gebührenordnungspositionen 03008 oder 04008 ist in Feldkennung 5003 (Arztnummer) die Betriebsstättennummer (BSNR) der fachärztlichen Praxis anzugeben, an die der Patient vermittelt wurde.
    Hinweis: Wir empfehlen, die BSNR gleich im Zuge der Terminvereinbarung bei der fachärztlichen Praxis zu erfragen. Unter kollegensuche.kv-safenet.de steht Ihnen auch eine bundesweite Suchfunktion, mit BSNR Angabe, zur Verfügung. Zum Aufrufen der Kollegensuche ist ein Anschluss an die Telematikinfrastruktur, KV-Ident Plus oder KV-SafeNet notwendig.

Fachärztliche Weiterbehandlung nach dringender Terminvermittlung

Die fachärztliche Weiterbehandlung von Patienten, bei denen ein Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt einen aus medizinischen Gründen dringenden Behandlungstermin vermittelt hat, wird unter bestimmten Voraussetzungen extrabudgetär vergütet.

Berechtigte Arztgruppen

Alle Ärzte oder Psychotherapeuten außer Hausärzte, Kinder- und Jugendärzte (ohne eine in den Abschnitten 4.4. und/oder 4.5. EBM genannte Schwerpunktbezeichnung und/oder Zusatzbezeichnung), Laborärzte, Mikrobiologen, Transfusionsmediziner, Pathologen oder Neuropathologen.

Voraussetzungen

  • Die Behandlung durch den Facharzt muss innerhalb eines Zeitraums von vier Kalendertagen nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt liegen. Achtung: Kalendertag – nicht Werktag!
  • Der Tag der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit entspricht grundsätzlich dem Ausstellungsdatum der Überweisung und wird bei der Berechnung der Frist nicht mitgerechnet.
  • Es muss eine Überweisung eines Hausausarztes oder Kinder- und Jugendarztes vorliegen (Auftragsleistung - Scheinuntergruppe 21, Konsiliaruntersuchung - Scheinuntergruppe 23 oder Mit-/Weiterbehandlung - Scheinuntergruppe 24)
  • Die Terminvermittlung erfolgt durch den Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt (oder einen Praxismitarbeiter) und nicht durch den Patienten.
  • Der Behandlungstermin muss aus medizinischen Gründen dringend erforderlich sein. Dies ist nicht der Fall bei planbaren Behandlungen, Früherkennungsuntersuchungen oder Bagatellerkrankungen. Die Beurteilung der Dringlichkeit obliegt dem Hausarzt bzw. Kinder- und Jugendarzt und muss von ihm ausgehen.
  • Empfehlung: Dokumentieren Sie die Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt oder Kinder-und Jugendarzt in der Patientenakte.

Sind eine oder mehrere dieser Voraussetzungen nicht gegeben, darf keine gesonderte Kennzeichnung erfolgen. Die Vergütung erfolgt dann nicht im Rahmen der TSVG-Neuregelungen, sondern wie bisher.

Kennzeichnung

Der Hausarzt-Vermittlungsfall ist vom Facharzt wie folgt zu kennzeichnen:

  • TSVG Vermittlungsart/Kontaktart (Feldkennung 4103): HA-Vermittlungsfall
    und
  • Kennzeichnungs-GOP (Feldkennung 5001): 99873H

Die Kennzeichnung eines TSVG-Falles erfolgt immer durch die Kennzeichnung der Vermittlungs-/Kontaktart mit der Praxissoftware und der entsprechenden Pseudo-GOP 99873 (zwingend mit Buchstabenzusatz).

Vergütung

Alle Leistungen im Arztgruppenfall sind - mit Ausnahme des Kapitels 32 EBM - extrabudgetär, d. h., alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt werden.

Die nicht von der extrabudgetären TSVG-Vergütung umfassten Leistungen des Kapitels 32 EBM (Wirtschaftlichkeitsbonus/Laborleistungen) werden dabei weiterhin nach den Regelungen des HVM vergütet.

Bereinigung

Die extrabudgetäre Vergütung der Leistungen geht im ersten Jahr mit einer Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und auf Arztebene mit einer Bereinigung der Obergrenze (RLV+QZV) einher. Mehr Informationen dazu siehe unten unter "Bereinigung".

TSS-Terminfall

Mit Inkrafttreten des TSVG wurden die Aufgaben der Terminservicestelle (TSS) erweitert. Mehr Informationen zur TSS siehe rechts oben.

Die Behandlung von Patienten, die über die TSS vermittelt wurden, wird unter bestimmten Voraussetzungen extrabudgetär vergütet.

Berechtigte Arztgruppen
Alle Arztgruppen außer Laborärzte, Mikrobiologen, Transfusionsmediziner, Pathologen oder Neuropathologen.

Voraussetzungen

  • Terminvereinbarung erfolgte durch die TSS.
  • Überweisung mit Vermerk "T" bzw. mit als dringend gekennzeichnetem Vermittlungscode muss vorliegen
    Abrechnung als Auftragsleistung (Scheinuntergruppe 21), Konsiliaruntersuchung (Scheinuntergruppe 23) oder Mit-/Weiterbehandlung (Scheinuntergruppe 24)
  • Psychotherapie: Formular PTV 11 mit entsprechender Kennzeichnung als "ambulante psychotherapeutische Akutbehandlung" oder "zeitnah erforderlich" muss vorliegen. Beim Formular PTV11 kann auch ein Originalschein (Scheinuntergruppe 00) angelegt werden.
  • Ausnahme vom Überweisungserfordernis:
    Keine Überweisung ist erforderlich bei Hausärzten, Kinder- und Jugendärzten, Augenärzten oder Frauenärzten bzw. bei Vermittlung in eine psychotherapeutische Sprechstunde. Auch hier kann ein Originalschein (Scheinuntergruppe 00) angelegt werden.
  • Die extrabudgetäre Vergütung gilt nicht bei Routineuntersuchungen und Bagatellerkrankungen.

Sind eine oder mehrere dieser Voraussetzungen nicht gegeben, darf keine gesonderte Kennzeichnung erfolgen. Die Vergütung erfolgt dann nicht im Rahmen der TSVG-Neuregelungen, sondern wie bisher.

Kennzeichnung

Der TSS-Fall ist wie folgt zu kennzeichnen:

  • TSVG Vermittlungsart/Kontaktart (Feldkennung 4103): TSS-Terminfall     
    und
  • Kennzeichnungs-GOP (Feldkennung 5001): 99873T

Die Kennzeichnung eines TSVG-Falles erfolgt immer durch die Kennzeichnung der Vermittlungs-/Kontaktart mit der Praxissoftware und der entsprechenden Pseudo-GOP 99873 (zwingend mit Buchstabenzusatz).

Vergütung

Alle Leistungen im Arztgruppenfall sind - mit Ausnahme des Kapitels 32 EBM - extrabudgetär.

  • D.h., alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt werden.
  • Die nicht von der extrabudgetären TSVG-Vergütung umfassten Leistungen des Kapitels 32 EBM (Wirtschaftlichkeitsbonus/Laborleistungen) werden dabei weiterhin nach den Regelungen des HVM vergütet.

Bereinigung

Die extrabudgetäre Vergütung der Leistungen geht im ersten Jahr mit einer Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und auf Arztebene mit einer Bereinigung der Obergrenze (RLV+QZV) einher. Mehr Informationen dazu siehe unten unter "Bereinigung".

EBM-Zuschläge für TSS-Vermittlungsfall

Zur Abbildung der zeitgestaffelten Zuschläge auf die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen gibt es für jede Arztgruppe neue Gebührenordnungspositionen (GOPen), die in die EBM-Kapitel 3 bis 27 (ohne Kapitel 12 Laboratoriumsmedizin und 19 Pathologie) und in den EBM-Abschnitt 30.7 (Schmerztherapie) aufgenommen wurden.

  • Die Höhe der Zuschläge ist nach der Länge der Wartezeit auf einen Termin gestaffelt und wird durch eine Buchstabenkennzeichnung unterschieden. Die Buchstabenkennzeichnung ist bei der Abrechnung zwingend mit anzugeben:
BuchstabeTage ab Kontaktierung der TSS bis BehandlungstagZuschlagshöhe auf die jeweilige Versichertenpauschale
BTSS-Terminfall 1. bis 8. Tag50 Prozent
CTSS-Terminfall 9. bis 14. Tag30 Prozent
DTSS-Terminfall 15. bis 35. Tag20 Prozent

Die entsprechenden Erstkontaktdaten können Sie in der Webanwendung eTerminservice unter "MEINE KVB" einsehen. Bei etwaiger telefonischer Kontaktaufnahme der TSS lassen Sie sich das Datum der Erstkontaktaufnahme bitte nennen.

Die KBV hat die Hersteller der Praxisverwaltungssysteme dazu angewiesen, die vom Arzt anzugebende GOP + Buchstabe in der Abrechnung in die jeweilige altersklassenspezifische GOP + Buchstabe umzusetzen. Letztere wird an die KVB übertragen und in der späteren Honorarzusammenstellung auch als solche ausgewiesen.

TSS-Zuschläge mit Buchstabenkennzeichnungen nach Fachgruppen des EBM

Übersicht Zuschläge für Haus-, Kinder und Jugendärzte

Übersicht für Fachärzte


Beispiel

Ein Gynäkologe behandelt eine 40-jährige Patientin aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle. Zwischen der Kontaktaufnahme der Patientin mit der TSS und der Behandlung liegen fünf Tage.

Der Arzt rechnet die Grundpauschale 08211 sowie weitere gegebenenfalls erforderliche Leistungen ab. Zusätzlich gibt er die GOP 08228B zusammen mit der Pseudo-GOP 99873T an und kennzeichnet den Fall als TSS-Terminfall (FK 4103 - Vermittlungsart). Das PVS setzt die GOP 08228B in die altersklassenspezifische (Pseudo-) GOP 08911B um.

  • Für die Höhe des Zuschlags ist der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten bei der Terminservicestelle relevant. Ab diesem Datum wird gezählt. Hierzu ist für die Praxen mit der Übermittlung der Terminbuchung durch den eTerminservice künftig auch das Datum der Kontaktaufnahme des Versicherten enthalten. Bei telefonischer Kontaktaufnahme der Terminservicestelle erhalten Sie die zur Abrechnung erforderlichen Daten mitgeteilt. Damit kann der entsprechende Zuschlag bestimmt und die fachgruppenspezifische GOP mit dem richtigen Buchstaben abgerechnet werden.
  • Der Zuschlag ist einmal im Arztgruppenfall (= Fälle einer Arztgruppe in einer Arztpraxis) berechnungsfähig. Er kann nur in Fällen mit Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen berechnet werden.
  • Die Zuschläge für den TSS-Terminfall werden ausschließlich auf die Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschalen der jeweiligen Altersklasse nach dem EBM gewährt.

TSS-Akutfall

Für Patienten, die über die Terminservicestelle (TSS) im Akutfall spätestens am Tag nach der Kontaktaufnahme vermittelt werden, sieht das TSVG eine extrabudgetäre Vergütung sowie Zuschläge zur Versicherten- oder Grundpauschale vor.

Der TSS-Akutfall wird  zum 25. November 2019 eingeführt. Weitere Informationen folgen.

Neupatient

Die Behandlung von Patienten, die erstmals oder erstmals nach zwei Jahren eine Praxis aufsuchen, wird unter bestimmten Voraussetzungen extrabudgetär vergütet.

Berechtigte Arztgruppen

Alle Arztgruppen außer Laborärzte, Mikrobiologen, Transfusionsmediziner, Pathologen, Neuropathologen, Anästhesisten (außer in schmerztherapeutischen Fällen), Humangenetiker, MKG-Chirurgen, Radiologen, Nuklearmediziner und Strahlentherapeuten.

Voraussetzungen

  • Der Patient wurde in den acht vorhergehenden Quartalen nicht in der Arztpraxis behandelt oder untersucht. Dies gilt auch bei einer Behandlung im Rahmen einer Urlaubs-oder Krankheitsvertretung.
  • Die Regelung für Neupatienten gilt nur für maximal zwei Arztgruppen einer Praxis in einem Zeitraum von acht Quartalen.
  • Die Gründung der Praxis muss mindestens acht volle Quartale zurückliegen.

Ausschluss bei Praxis-Neugründung

  • Von der Regelung ausgeschlossen sind Praxen (Einzelpraxen (EP), Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ)), wenn die Behandlung innerhalb der ersten vollen acht Quartalen nach deren Gründung erfolgt. Hier erfolgt für die ersten acht Quartale keine extrabudgetäre Vergütung.
  • Die Übernahme einer Einzelpraxis gilt als Neugründung. Auch hier erfolgt in den ersten acht Quartalen keine extrabudgetäre Vergütung.
  • Der Ausschluss gilt nicht für bestehende Berufsausübungsgemeinschaften oder MVZ, in denen sich nur die Anzahl der Ärzte oder die Zusammensetzung der Gesellschafter ändert und für Veränderungen bei angestellten Ärzten in bestehenden Praxen.

Liegt eine solche Praxis-Neugründung vor, darf durch die Praxis keine Kennzeichnung als TSVG-Neupatient vorgenommen werden.

Weitere Ausschlüsse

Folgende Fälle zählen nicht als Neupatienten und dürfen nicht als TSVG-Neupatient gekennzeichnet werden:

  • Der Wechsel der Krankenkasse führt nicht zum Status eines Neupatienten.
  • Der Wechsel eines Patienten vom Selektivvertrag in den Kollektivvertrag führt nicht zum Status eines Neupatienten.

Kennzeichnung

Der Neupatient ist wie folgt zu kennzeichnen:

  • TSVG Vermittlungsart/Kontaktart (Feldkennung 4103): Neupatient     
    und
  • Kennzeichnungs-GOP (Feldkennung 5001): 99873E

Die Kennzeichnung eines TSVG-Falles erfolgt immer durch die Kennzeichnung der Vermittlungs-/Kontaktart mit der Praxissoftware und der entsprechenden Pseudo-GOP 99873 (zwingend mit Buchstabenzusatz).

Vergütung

Alle Leistungen im Arztgruppenfall sind - mit Ausnahme des Kapitels 32 EBM - extrabudgetär

  • D.h., alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt werden.
  • Die nicht von der extrabudgetären TSVG-Vergütung umfassten Leistungen des Kapitels 32 EBM (Wirtschaftlichkeitsbonus/Laborleistungen) werden dabei weiterhin nach den Regelungen des HVM vergütet.

Bereinigung

Die extrabudgetäre Vergütung der Leistungen geht im ersten Jahr mit einer Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und auf Arztebene mit einer Bereinigung der Obergrenze (RLV+QZV) einher. Mehr Informationen dazu siehe unten unter "Bereinigung".


Beispiele

1. Arztgruppenzählung bei Neupatienten (Quartal 4/2019)

  • Patient war die letzten vollen acht Quartale (ab 4/2017 bis 3/2019) nicht in der Arztpraxis: Neupatient für zwei Arztgruppen möglich
  • Patient war die letzten vollen acht Quartale (ab 4/2017 bis 3/2019) bei einer Arztgruppe in der Arztpraxis: Neupatient für eine Arztgruppe möglich
  • Patient war die letzten vollen acht Quartale (ab 4/2017 bis 3/2019) bei zwei oder mehr Arztgruppen in der Arztpraxis: kein Neupatient möglich

2. Ausschluss von Neupatienten für acht Quartale wegen Gründung einer Praxis

  • Neugründung oder Übernahme einer Einzelpraxis  
  • zwei Einzelpraxen schließen sich zu einer BAG/MVZ zusammen
  • Einzelpraxis mit angestelltem Arzt gründet neue Gemeinschaftspraxis
  • BAG/MVZ trennt sich in zwei Einzelpraxen
  • Neugründung eines MVZ

3. Anerkennung von Neupatienten bei bestehender Praxis (= kein Ausschluss)

  • Eintritt eines Arztes in eine bestehende BAG/MVZ
  • Ausscheiden eines Arztes aus einer weiterhin bestehenden BAG/MVZ
  • Einzelpraxis stellt Arzt neu an auf bestehendem Sitz
  • Einzelpraxis übernimmt Sitz und besetzt diesen mit einem angestellten Arzt
  • Einzelpraxis (mit angestelltem Arzt) gründet eine neue Filiale

Offene Sprechstunde

Fachärzte bestimmter Arztgruppen müssen mindestens fünf offene Sprechstunden in der Woche anbieten (bei reduziertem Versorgungsauftrag anteilig). Leistungen, die im Rahmen der offenen Sprechstunden erbracht werden, werden unter bestimmten Voraussetzungen extrabudgetär vergütet. Mehr Informationen zu Sprechstunden siehe rechts oben.

Berechtigte Arztgruppen

Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, HNO-Ärzte, Hautärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Neurologen, Neurochirurgen, Nervenärzte, Orthopäden, Psychiater, Urologen

Voraussetzungen

Der Patient war in der offenen Sprechstunde einer der o.g. berechtigten Arztgruppen. Eine Überweisung ist nicht erforderlich.

Kennzeichnung

Folgende Kennzeichnung ist vorzunehmen:

  • TSVG Vermittlungsart/Kontaktart (Feldkennung 4103): Offene Sprechstunde  
    und  
  • Kennzeichnungs-GOP (Feldkennung 5001): 99873O

Die Kennzeichnung eines TSVG-Falles erfolgt immer durch die Kennzeichnung der Vermittlungs-/Kontaktart mit der Praxissoftware und der entsprechenden Pseudo-GOP 99873 (zwingend mit Buchstabenzusatz).

Vergütung

Alle Leistungen im Arztgruppenfall sind - mit Ausnahme des Kapitels 32 EBM – bis zu einer begrenzten Fallzahl (s. unten) extrabudgetär

  • D.h. alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt werden.
  • Die nicht von der extrabudgetären TSVG-Vergütung umfassten Leistungen des Kapitels 32 EBM (Wirtschaftlichkeitsbonus /Laborleistungen) werden dabei weiterhin nach den Regelungen des HVM vergütet.

Begrenzung der extrabudgetären Vergütung

Die extrabudgetäre Vergütung der Leistungen ist begrenzt auf 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle der Praxis im aktuellen Quartal (= Höchstwert). Wird der Höchstwert überschritten, werden aus den vom Arzt gekennzeichneten Fällen von der KVB technisch über einen Zufallsalgorithmus diejenigen Fälle ermittelt, die extrabudgetär vergütet werden. Die den Höchstwert überschreitenden Fälle werden nicht gestrichen. Hier erfolgt eine Vergütung wie bisher.

Bereinigung

Die extrabudgetäre Vergütung der Leistungen geht im ersten Jahr mit einer Bereinigung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) und auf Arztebene mit einer Bereinigung der Obergrenze (RLV+QZV) einher. Mehr Informationen dazu siehe unten unter "Bereinigung".


Beispiele zur Ermittlung der Höchstgrenze von 17,5 Prozent

Arzt A hat im Quartal 4/2019 insgesamt 1.000 Fälle abgerechnet. Von den 1.000 Fällen hat er 200 in der offenen Sprechstunde behandelt und in seiner Abrechnung entsprechend gekennzeichnet.

  • Bei insgesamt 1.000 Fällen liegt der Höchstwert für die extrabudgetäre Vergütung für die offene Sprechstunde bei 175 Fällen. (= 17,5 Prozent von 1.000 Fällen)
  • Über die 200 Fälle aus der offenen Sprechstunde lässt die KVB entsprechend bundesweit geltender Vorgaben einen Zufallsalgorithmus laufen. Dieser wählt von den 200 Fällen über das Zufallsprinzip 175 Fälle aus.
  • Die Leistungen der so ausgewählten 175 Fälle werden als TSVG-Einzelleistung extrabudgetär vergütet.
  • Bei den verbleibenden 25 Fällen (200 Fälle minus 175 Fälle) streicht die KVB die Kennzeichnungs-GOP 99873O.
  • Die Vergütung der 25 Fälle erfolgt dann wie bisher nach den Regelungen des HVM.

Arzt B hat im Quartal 4/2019 insgesamt 1.000 Fälle abgerechnet. Von den 1.000 Fällen hat er 150 in der offenen Sprechstunde behandelt und in seiner Abrechnung entsprechend gekennzeichnet.

  • Bei insgesamt 1.000 Fällen liegt der Höchstwert für die extrabudgetäre Vergütung für die offene Sprechstunde bei 175 Fällen. (= 17,5 Prozent von 1.000 Fällen).
  • Damit liegt der Arzt mit 150 Fällen unter diesem Höchstwert und erhält alle 150 Fälle als TSVG-Einzelleistung vergütet.

Bereinigung

Die Krankenkassen vergüten die TSVG-Leistungen extrabudgetär in voller Höhe zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung. Einen Teil dieser Gelder holen sie sich allerdings aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) wieder zurück (= Bereinigung). Der Gesetzgeber hat für die Bereinigung einen Zeitraum voneinem Jahr vorgegeben.

Von der extrabudgetären Vergütung im Rahmen des TSVG profitieren nicht alle Fachgruppen bzw. alle Ärzte im gleichen Umfang. Daher gilt es, die vorgeschriebene Bereinigung so auf die Praxen umzulegen, wie sie im Gegenzug an der extrabudgetären Vergütung teilhaben.

Bereinigungszeiträume

Die Bereinigung der MGV beginnt mit dem Inkrafttreten des jeweiligen TSVG-Sachverhaltes und erfolgt dann für ein Jahr:

  • Hausarzt-Vermittlungsfall beim Facharzt im Zeitraum 11. Mai 2019 bis 10. Mai 2020
  • TSS-Terminfall im Zeitraum 11. Mai 2019 bis 10. Mai 2020
  • Neupatient im Zeitraum 1. September 2019 bis 31. August 2020
  • Offene Sprechstunde im Zeitraum 1. September 2019 bis 31. August 2020
  • TSS-Akutfall im Zeitraum 25. November 2019 bis 24. November 2020

Die Bereinigung erfolgt dabei auf Fachgruppenebene und beim einzelnen Arzt, der Leistungen im Rahmen einer TSVG-Konstellation erbringt und abrechnet.

Bereinigung auf Fachgruppe-Ebene

Die Bereinigung wird je Fachgruppe mit den Leistungen aus dem aktuellen Quartal und der Auszahlungsquote des Vorjahresquartals ermittelt.

Bereinigung am Beispiel einer Fachgruppe:

  • Je 100 Euro extrabudgetärer TSVG-Vergütung wird gleichzeitig die MGV und somit auch der "Topf" der jeweiligen Fachgruppe bereinigt.
  • So wird der Topf bei einer Auszahlungsquote von z.B. 85 Prozent um 85 Euro bereinigt.

Die Bereinigung vermindert die MGV im laufenden Quartal und dauerhaft für die Zukunft, da die Bereinigung "basiswirksam" ist. Nachdem die Bereinigung für ein Jahr erfolgt, liegt das Fallzahl- und Morbiditätsrisiko im ersten Jahr bei den Ärzten, nur die Preisdifferenz zur EBM-Vergütung wird zusätzlich vergütet.

Bereinigung auf Arzt-Ebene

Die Bereinigung der MGV ist auch auf Arzt-Ebene durchzuführen und zwar bei denjenigen Ärzten, die die durch das TSVG extrabudgetär gestellten Leistungen durchführen und abrechnen. Dies erfolgt in drei Schritten über eine Bereinigung der Obergrenze.

  1. Zunächst wird die Obergrenze (RLV+QZV) jeder Praxis so berechnet, als wäre das TSVG noch nicht in Kraft getreten.
  2. Der zu bereinigende Betrag ermittelt sich anhand der für die Obergrenze relevanten TSVG-Leistungen (= Leistungsbedarf, der ohne TSVG in die Obergrenze fallen würde) multipliziert mit der arztgruppenspezifischen Auszahlungsquote des jeweiligen Vorjahresquartals.
  3. Dieser Bereinigungsbetrag wird von der Obergrenze abgezogen.

Der neuen (= bereinigten) Obergrenze wird dann im Rahmen der Abrechnung die Obergrenzen-relevante Leistungsanforderung (ohne Leistungsbedarf nach TSVG) gegenübergestellt.

Überschreitende Leistungen werden - wie bisher - quotiert mit der fachgruppenspezifischen Überschreitungsquote vergütet. Die TSVG-Leistungen erhält der Arzt extrabudgetär vergütet.

Zugang zu Meine KVB

Der Zugang zum Mitgliederportal ist über KV-Ident Plus, KV-SafeNet oder die Telematikinfrastruktur (TI) möglich.

Der Internet Explorer wird nicht mehr unterstützt. Bitte nutzen Sie einen anderen aktuellen Browser.

Bitte wählen Sie den Zugangsweg.

KV-Ident Plus:

KV-SafeNet und Telematikinfrastruktur (TI):