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GBA-Richtlinie (ASV)

Gastrointestinale Tumoren

Patienten, die an gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle erkrankt sind, können nach bestimmten Vorgaben in Kliniken und Praxen ambulant spezialfachärztlich versorgt werden. Die entsprechenden Leistungen können seit Inkrafttreten des Beschlusses – erfolgte am 26. Juli 2014 – zu Lasten der GKV erbracht werden.

Mit dem Versorgungsstärkungsgesetz, das am 23. Juli 2015 in Kraft getreten ist, hat sich die gesetzliche Grundlage für die Behandlung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen im Rahmen der ASV noch einmal verändert. Die Änderungen sind zum 29. Juli 2016 in Kraft getreten.

Änderungen für die Behandlung von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren:

  • Die Einschränkung auf "schwere Verlaufsformen" ist nun entfallen. Dennoch bleibt die Behandlung in der ASV Patienten vorbehalten, deren Erkrankung einen besonderen Krankheitsverlauf aufweist. Das ist der Fall, wenn Patienten aufgrund der Ausprägung der Tumorerkrankung eine multimodale Therapie oder Kombinationschemotherapie benötigen.
  • Ärzte eines Teams, das für die Behandlung von gastrointestinalen Tumoren berechtigt werden will, müssen künftig 230 Patienten mit einer entsprechenden Diagnose behandelt haben (bisher: 140). Für die Berechnung ist die Summe aller Patienten maßgeblich, die die Mitglieder des Kernteams in den zurückliegenden vier Quartalen vor der Antragstellung behandelt haben.
  • Künftig gilt eine Überweisung in die ASV bei gastrointestinalen Tumoren nur noch zwei und nicht mehr vier Quartale.
  • Der TNM-Status ist bei der Abrechnung zum Nachweis der Indikation nicht mehr verpflichtend anzugeben.Teilnahmeberechtigt sind nun auch Fachärzte für Innere Medizin mit dem Nachweis der Zusatz-Weiterbildung Medikamentöse Tumortherapie, denen bis zum 31. Dezember 2015 eine entsprechende Zulassung und Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologievereinbarung (BMV-Ärzte Anlage 7) seitens ihrer zuständigen KV erteilt wurde. Außerdem dürfen nun auch Fachärzte für Innere Medizin, die bis zum 31. Dezember 2015 eine entsprechende Zulassung und Genehmigung für die Erbringung gastroenterologischer Leistungen seitens ihrer zuständigen KV erteilt wurde.

Wesentliche Inhalte der Anlage

Konkretisierung der Erkrankung

Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik und Behandlung von Patienten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr mit gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle, wenn diese auf Grund der Ausprägung der Tumorerkrankung eine multimodale Therapie oder Kombinationschemotherapie benötigen.

Konkrete Zuordnung der Erkrankungen anhand der ICD-10-Codes (S. 3ff)

Teamzusammensetzung und Fachgruppen

Für die Indikation gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle soll sich das Kernteam aus folgenden Fachrichtungen zusammensetzen:

  • Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
  • Strahlentherapie
  • Innere Medizin und Gastroenterologie
  • Allgemeinchirurgie
  • Viszeralchirurgie
  • Bei Schilddrüsenkarzinom oder Nebenschilddrüsenkarzinom auch Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder Nuklearmedizin

Die Teamleitung kann von allen für das Kernteam zugelassenen Fachrichtungen übernommen werden.

Folgende Fachärzte sind bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehen:

  • Anästhesiologie
  • Nuklearmedizin
  • Gefäßchirurgie oder Innere Medizin und Angiologie
  • Innere Medizin und Kardiologie
  • Neurologie
  • Humangenetik
  • Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologische oder ärztliche Psychotherapeutin oder psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut
  • Innere Medizin und Nephrologie
  • Laboratoriumsmedizin
  • Radiologie
  • Pathologie
  • Frauenheilkunde und Geburtshilfe
  • Urologie
  • Bei Schilddrüsenkarzinom, Nebenschilddrüsenkarzinom oder anderen endokrinologischen Tumoren zusätzlich auch Innere Medizin und Endokrinologie und Diabetologie

Ein Facharzt des interdisziplinären Teams muss darüber hinaus über eine Zusatzweiterbildung "Palliativmedizin" verfügen.

Sektorenübergreifende Kooperation

Da es sich bei der Indikation gastrointestinale Tumoren um eine onkologische Erkrankung handelt, muss innerhalb des ASV-Teams eine sektorenübergreifende Kooperation (ASV-Kooperation) vorliegen. Die Kooperation ist vertraglich zu regeln und gegenüber dem erweiterten Landesausschuss bei der Anzeige zur Teilnahme an der ASV nachzuweisen.

Gegenstand dieser Kooperationen soll die Abstimmung über die Eckpunkte der Versorgung, die Abstimmung über die Arbeitsteilung zwischen den ASV-Kooperationspartnern sowie die Verpflichtung zu mindestens zwei gemeinsamen qualitätsorientierten Konferenzen pro Jahr sein.

Sächliche und organisatorische Anforderungen

Die sächlichen und organisatorischen Anforderungen reichen von einer 24-Stunden-Notfallversorgung über eine Tumorkonferenz vor Behandlungsbeginn bis zur Zusammenarbeit mit sozialen Diensten und Einrichtungen der Palliativversorgung.

Eine Auflistung der einzelnen Anforderungen ist in der entsprechenden Anlage zur ASV-Richtlinie zu finden (siehe rechts oben).

Behandlungsumfang

Unter dem Aspekt "Behandlungsumfang" hat der G-BA definiert, welche Leistungen im Allgemeinen zur Diagnostik und Behandlung sowie zur Beratung des Patienten gehören. Die Konkretisierung des Behandlungsumfangs ist im Appendix zur Richtlinie anhand konkreter Gebührenordnungspositionen je Fachgruppe, die im Rahmen der ASV abgerechnet werden können, aufgeführt.

Mindestmengen

Das Kernteam muss mindestens 230 Patienten der in der Richtlinie aufgeführten Indikationsgruppen mit gesicherter Diagnose in den jeweils zurückliegenden vier Quartalen vor der ASV-Berechtigung behandelt haben.

Das Kernteam muss darüber hinaus zur Durchführung der tumorspezifischen Leistungen als zusätzliche Zulassungsvoraussetzung eines der folgenden Kriterien erfüllen:

  • Mindestens ein Facharzt für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie muss die Betreuung von durchschnittlich 120 Patienten mit soliden oder hämatologischen Neoplasien pro Quartal und Arzt (in den jeweils zurückliegenden vier Quartalen), darunter 70 Patienten, die mit medikamentöser Tumortherapie behandelt werden, davon 30 mit intravenöser oder intrakavitärer oder intraläsionaler Behandlung nachweisen.

oder

  • Mindestens ein Facharzt einer anderen Arztgruppe des Kernteams muss die Betreuung von durchschnittlich 80 Patienten mit soliden Neoplasien pro Quartal und Arzt (in den jeweils zurückliegenden vier Quartalen), darunter 60 Patienten, die mit antineoplastischer Therapie behandelt werden, davon 20 mit intravenöser oder intrakavitärer antineoplastischer oder intraläsionaler Behandlung nachweisen.

Die Mindestmengen sind über den gesamten Zeitraum der ASV-Berechtigung zu erfüllen. Für die Berechnung der Mindestmengen ist die Summe aller im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelten Patienten heranzuziehen.

Ausnahmen von den Mindestmengen sind zulässig, soweit in den zurückliegenden vier Quartalen vor Anzeige beim erweiterten Landesausschuss mindestens 50 Prozent der oben genannten Mindestbehandlungszahlen erfüllt sind. Im ersten Jahr der ASV-Berechtigung dürfen sie um höchstens 50 Prozent unterschritten werden.

Dokumentation

Die Befunde (einschließlich Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Behandlungstages sind zu dokumentieren.

Überweisungserfordernis

Es besteht ein Überweisungserfordernis durch den behandelnden Vertragsarzt. Nach zwei Quartalen ist eine erneute Überweisung erforderlich und möglich, sofern die Voraussetzungen des besonderen Krankheitsverlaufs weiterhin gegeben sind.

Für Patienten aus dem stationären Bereich des ASV-berechtigten Krankenhauses oder für Patienten von im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten in sein ASV-Team besteht kein Überweisungserfordernis. Zum Zeitpunkt der Überweisung an einen Leistungserbringer nach § 116b Abs. 2 SGB V muss eine gesicherte Diagnose vorliegen.

Anzeigeverfahren

zur Teilnahme an der ASV
Gastrointestinale Tumoren

Teilnahmebedingungen und Anzeigeformular

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