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GBA-Richtlinie (ASV)

Rheumatologische Erkrankungen

Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen können künftig nach bestimmten Vorgaben ambulant spezialfachärztlich in Kliniken und Praxen versorgt werden. Die entsprechenden Leistungen können seit Inkrafttreten des Beschlusses am 19. April 2018 zu Lasten der GKV erbracht werden.

Der Gemeinsame Bundesausschuss hat den am 15. Dezember 2016 gefassten Basis-Beschluss zur Behandlung von Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen in der ASV knapp ein Jahr später um den noch ausstehenden Appendix ergänzt. Dieser listet die zum Behandlungsumfang gehörenden Leistungen auf. Erstmals dürfen Rheumatologen nun im Rahmen der  ASV Leistungen des Speziallabors erbringen.
 

Wesentliche Inhalte der Anlage (Erwachsene)

Konkretisierung der Erkrankung

Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik von Patienten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr bei Verdachtsdiagnose oder gesicherter Diagnose einer rheumatologischen Erkrankung sowie deren Behandlung, wenn diese aufgrund der Ausprägung der Erkrankung eine interdisziplinäre oder komplexe Versorgung oder eine besondere Expertise oder Ausstattung benötigen.

Eine konkrete Zuordnung der Erkrankungen anhand der ICD-10-Codes ist in der Anlage zu finden (siehe grüner Kasten mit weiterführenden Informationen rechts oben).

Teamzusammensetzung und Fachgruppen

Für die Indikation rheumatologische Erkrankungen muss sich das interdisziplinäre Team aus folgenden Fachrichtungen zusammensetzen:

Teamleitung:

  • Innere Medizin und Rheumatologie

Kernteam:

  • Haut- und Geschlechtskrankheiten
  • Innere Medizin und Nephrologie
  • Innere Medizin und Pneumologie
  • Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie

Bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehende Fachärzte:

  • Augenheilkunde
  • Frauenheilkunde und Geburtshilfe
  • Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
  • Humangenetik
  • Innere Medizin und Angiologie
  • Innere Medizin und Gastroenterologie
  • Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie
  • Innere Medizin und Kardiologie
  • Laboratoriumsmedizin
  • Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie
  • Neurologie
  • Nuklearmedizin
  • Pathologie
  • Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut
  • Radiologie
  • Urologie

Sächliche und organisatorische Anforderungen

Um in der ASV Erwachsene mit rheumatologischen Erkrankungen behandeln zu können, müssen folgende sächlichen und organisatorischen Anforderungen erfüllt werden:

  • Zusammenarbeit mit Physiotherapie, Ergotherapie, Orthopädietechnik /-mechanik /-schuhmacher und sozialen Diensten wie z. B. Sozialdienst oder vergleichbare Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten - es bedarf keiner vertraglichen Vereinbarung
  • eine 24-Stunden-Notfallversorgung mindestens in Form einer Kooperation des jeweiligen ASV-Teams mit einer rheumatologischen Akutklinik oder einem Krankenhaus mit internistischer Abteilung und Notaufnahme (für den Patienten namentliche Benennung der jeweiligen Einrichtung) - umfasst auch Notfall-Labor und im Notfall erforderliche bildgebende Diagnostik
  • Möglichkeit intensivmedizinischer Behandlung
  • Bereitstellung von Informationen über Patientenschulungen mit einem strukturierten, evaluierten und zielgruppenspezifischen Schulungsprogramm

Behandlungsumfang

Der G-BA hat den Behandlungsumfang für erwachsene Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen in der ASV ganz konkret definiert – die Leistungen für Diagnostik, Behandlung und Beratung können im Detail in der Anlage nachgelesen werden (siehe grüner Kasten mit weiterführenden Informationen rechts oben).

Der Appendix zur Anlage rheumatologische Erkrankungen enthält darüber hinaus konkrete Gebührenordnungspositionen je Fachgruppe, die im Rahmen der ASV abgerechnet werden können. Diese Leistungen sind noch nicht abschließend definiert. Der entsprechende G-BA-Beschluss hierfür ist für Mai 2017 geplant.

Der G-BA plant zudem, folgende Leistungen in den Behandlungsumfang aufzunehmen, die noch nicht Bestandteil des EBM sind:

  • Augenärztliche Leistungen, die nicht als eigenständige GOP im EBM vorliegen, sondern Bestandteil von Pauschalen sind
  • PET; PET/CT (18F-Fluordesoxyglukose) bei Patienten mit Verdacht auf Großgefäßvaskulitiden bei unklarer Befundkonstellation (z. B. trotz komplexer Diagnostik inklusive konventioneller Bildgebung, Liquordiagnostik oder histologischer Befunde, Gefäßsonografie) mit dem Ziel, einer therapeutischen Konsequenz

 

Mindestmengen

Das Kernteam muss mindestens 240Patienten der konkretisierten ASV-Indikationsgruppe mit gesicherter Diagnose behandeln.

Für die Berechnung der Mindestmenge ist die Summe aller Patienten in den jeweils zurückliegenden vier Quartalen maßgeblich, die zu der in der Konkretisierung näher bezeichneten Erkrankung zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt wurden.

Die Mindestmengen sind über den gesamten Zeitraum der ASV-Berechtigung zu erfüllen. In den zurückliegenden vier Quartalen vor Anzeige der Leistungserbringung beim erweiterten Landesausschuss müssen mindestens 50 Prozent der oben genannten Anzahl von Patienten behandelt worden sein. Die Mindestbehandlungszahlen können im ersten Jahr der ASV-Berechtigung höchstens um 50 Prozent unterschritten werden.

Dokumentation

Die Befunde (einschließlich Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit), die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Behandlungstages sind zu dokumentieren.

Überweisungserfordernis

Es besteht ein Überweisungserfordernis durch den behandelnden Vertragsarzt. Nach zwei Quartalen ist eine erneute Überweisung erforderlich und möglich, sofern die Voraussetzungen des besonderen Krankheitsverlaufs weiterhin gegeben sind.

Für Patienten aus dem stationären Bereich des ASV-berechtigten Krankenhauses oder für Patienten von im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten in sein ASV-Team besteht kein Überweisungserfordernis.

Die Aufnahme in die ASV kann auch aufgrund einer Verdachtsdiagnose erfolgen. Diese Überweisung setzt eine medizinische Begründung durch den überweisenden Vertragsarzt voraus. Zuvor muss eine Mindestdiagnostik gestellt werden, die sich wie folgt zusammensetzt:

  1. Anamnese (z. B. positive Familienanamnese, Morgensteifigkeit der Gelenke (> 30 Minuten), Trauma, Schmerz, nächtlicher Rückenschmerz, rezidivierende Gelenksteife),
  2. Körperlicher Untersuchung (z. B. Bewegungseinschränkung, extraartikuläre Manifestationen, schmerzhafte Gelenkschwellung),
  3. Laboruntersuchungen (z. B. Entzündungsparameter, falls vorhanden auch spezifische Antikörper wie Antinukleäre Antikörper (ANA) oder Anti-CCP-Antikörper) und
  4. Fakultativ: Bildgebung (falls bereits vorhanden).

Die Verdachtsdiagnose muss innerhalb von zwei Quartalen nach Erstkontakt in eine gesicherte Diagnose überführt sein.

Wesentliche Inhalte der Anlage (Kinder/Jugendliche)

Konkretisierung der Erkrankung

Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik und Behandlung von Patienten bis zum vollendeten 18. Lebensjahr mit gesicherten Diagnosen und Verdachtsdiagnosen rheumatologischer Erkrankungen.

Eine konkrete Zuordnung der Erkrankungen anhand der ICD-10-Codes ist in der Anlage zu finden (siehe grüner Kasten mit weiterführenden Informationen rechts oben).

Teamzusammensetzung und Fachgruppen

Für die Indikation rheumatologische Erkrankungen muss sich das interdisziplinäre Team aus folgenden Fachrichtungen zusammensetzen:


Teamleitung:

  • Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzweiterbildung Kinder-Rheumatologie

Kernteam:

  • Augenheilkunde
  • Orthopädie und Unfallchirurgie mit Zusatzweiterbildung orthopädische Rheumatologie


Bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehende Fachärzte:

  • Frauenheilkunde und Geburtshilfe
  • Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
  • Haut- und Geschlechtskrankheiten
  • Humangenetik
  • Innere Medizin und Angiologie
  • Innere Medizin und Gastroenterologie oder Kinder und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie
  • Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie oder Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinder-Hämatologie und –Onkologie
  • Innere Medizin und Kardiologie oder Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinder-Kardiologie
  • Innere Medizin und Nephrologie oder Kinder und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Nephrologie
  • Innere Medizin und Pneumologie oder Kinder und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie
  • Laboratoriumsmedizin
  • Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie
  • Neurologie oder Kinder- und Jugendmedizin und Schwerpunkt Neuropädiatrie
  • Pathologie
  • Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut oder Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie oder Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut
  • Radiologie

Sächliche und organisatorische Anforderungen

Um in der ASV Kinder und Jugendliche mit rheumatologischen Erkrankungen behandeln zu können, müssen folgende sächlichen und organisatorischen Anforderungen erfüllt werden:

  • Zusammenarbeit mit Physiotherapie, Ergotherapie, Orthopädietechnik /-mechanik /-schuhmacher und sozialen Diensten wie z. B. Sozialdienst oder vergleichbare Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten - es bedarf keiner vertraglichen Vereinbarung
  • eine 24-Stunden-Notfallversorgung mindestens in Form einer Kooperation des jeweiligen ASV-Teams mit einem Krankenhaus mit Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin und Notaufnahme (für den Patienten bzw. Erziehungsberechtigten namentliche Benennung der jeweiligen Einrichtung) - umfasst auch Notfall-Labor und im Notfall erforderliche bildgebende Diagnostik
  • Möglichkeit intensivmedizinischer Behandlung
  • Bereitstellung von Informationen über Patientenschulungen mit einem strukturierten, evaluierten und zielgruppenspezifischen Schulungsprogramme

Behandlungsumfang

Der G-BA hat den Behandlungsumfang für Patienten mit rheumatologischen Erkrankungen in der ASV ganz konkret definiert – die Leistungen für Diagnostik, Behandlung und Beratung können im Detail in der Anlage nachgelesen werden (siehe grüner Kasten mit weiterführenden Informationen rechts oben).

Es gilt der für Erwachsene geregelte Behandlungsumfang analog, soweit diese Prozeduren bei Kindern und Jugendlichen zur Anwendung kommen. Ausgenommen sind Radiosynoviorthesen und PET; PET/CT. Diese gehören nicht zum Behandlungsumfang bei Kindern und Jugendlichen.

Dafür gehören folgende Leistungen zum Behandlungsumfang:

  • Humangenetische Untersuchungen zur genetischen Bestätigung bei klinischem Verdacht auf Hereditäre Periodische Fiebersyndrome und Blau-Syndrom
  • Medizinische Beratung zur Partizipation (Schule und Berufsausbildung) und sozialen Integration

Der Appendix zur Anlage rheumatologische Erkrankungen enthält darüber hinaus konkrete Gebührenordnungspositionen je Fachgruppe, die im Rahmen der ASV abgerechnet werden können. Diese Leistungen sind noch nicht abschließend definiert. Der entsprechende G-BA-Beschluss hierfür ist für Mai 2017 geplant.

Der G-BA plant zudem, folgende Leistungen in den Behandlungsumfang aufzunehmen, die noch nicht Bestandteil des EBM sind:

  • Augenärztliche Leistungen, die nicht als eigenständige GOP im EBM vorliegen, sondern Bestandteil von Pauschalen sind
  • Bei Jugendlichen in der Übergangsrheumatologie ein geleiteter Übergang in ein erwachsenenorientiertes Versorgungssystem (Transition) unter Berücksichtigung der individuellen Entwicklung und Krankheitsbewältigung unter Koordination eines Kinderrheumatologen

Mindestmengen

Es ist keine Mindestmenge festgelegt.

Dokumentation

Die Befunde (einschließlich Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit), die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Behandlungstages sind zu dokumentieren.

Überweisungserfordernis

Es besteht ein Überweisungserfordernis durch den behandelnden Vertragsarzt.  Nach zwei Quartalen ist eine erneute Überweisung erforderlich und möglich.

Für Patienten aus dem stationären Bereich des ASV-berechtigten Krankenhauses oder für Patienten von im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten in sein ASV-Team besteht kein Überweisungserfordernis.

Die Aufnahme in die ASV kann auch aufgrund einer Verdachtsdiagnose erfolgen. Diese muss jedoch innerhalb von zwei Quartalen nach Erstkontakt in eine gesicherte Diagnose überführt sein.

Anzeigeverfahren

zur Teilnahme an der ASV
Rheumatologische Erkrankungen für

Erwachsene:

Teilnahmebedingungen und Anzeigeformular

Kinder- und Jugendliche:

Teilnahmebedingungen und Anzeigeformular

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