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GBA-Richtlinie (ASV)
Patienten mit urologischen Tumoren können nach bestimmten Vorgaben in Kliniken und Praxen ambulant spezialfachärztlich versorgt werden. Die entsprechenden Leistungen können nun nach Inkrafttreten des Beschlusses am 26. April 2018 zu Lasten der GKV erbracht werden.
Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit urologischen Tumoren ab dem vollendeten 18. Lebensjahr, wenn diese auf Grund der Ausprägung der Tumorerkrankung einer multimodalen Therapie oder Kombinationschemotherapie benötigen.
Das heiß, es ist entweder als Primärtherapie oder als adjuvante/neoadjuvante Therapie eine systemische Therapie (ausgenommen eine endokrine und/oder Strahlentherapie) indiziert, die einer interdisziplinären oder komplexen Versorgung oder einer besonderen Expertise oder Ausstattung bedarf.
Eine konkrete Zuordnung der Erkrankungen anhand der ICD-10-Codes ist in der entsprechenden Anlage zur ASV-Richtlinie zu finden.
Für die Indikation urologische Tumoren soll sich das Kernteam aus folgenden Fachrichtungen zusammensetzen:
Berechtigt zur Teilnahme sind neben den Fachärzten für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie auch Fachärzte für Innere Medizin mit dem Nachweis der Zusatz-Weiterbildung Medikamentöse Tumortherapie, denen bis zum 31. Dezember 2015 eine entsprechende Zulassung und Genehmigung zur Teilnahme an der Onkologievereinbarung (Anlage 7 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMV-Ä)) seitens der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt wurde.
Die Teamleitung kann von Fachärzten für Urologie sowie Innere Medizin und Hämatologen und Onkologie übernommen werden.
Folgende Fachärzte sind bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehen:
Ein Facharzt des interdisziplinären Teams muss über die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin verfügen.
Die sächlichen und organisatorischen Anforderungen reichen von einer 24-Stunden-Notfallversorgung über eine Tumorkonferenz vor Behandlungsbeginn bis zur Zusammenarbeit mit sozialen Diensten und Einrichtungen der Palliativversorgung.
Eine Auflistung der einzelnen Anforderungen ist in der entsprechenden Anlage zur ASV-Richtlinie zu finden.
Der G-BA hat den Behandlungsumfang für Patienten mit urologischen Tumoren in der ASV ganz konkret definiert. Die zugelassenen Leistungen für Diagnostik, Behandlung und Beratung können im Detail in der Anlage zur Richtlinie nachgelesen werden. Der Appendix zur Anlage Mukoviszidose enthält darüber hinaus konkrete Gebührenordnungspositionen je Fachgruppe, die im Rahmen der ASV abgerechnet werden können.
Das Kernteam muss mindestens 60 Patienten der in der Richtlinie aufgeführten Indikationsgruppen mit gesicherter Diagnose in den jeweils zurückliegenden vier Quartalen vor der ASV-Berechtigung behandelt haben. Darüber hinaus muss das Kernteam zur Durchführung der tumorspezifischen Leistungen als zusätzliche Zulassungsvoraussetzung eines der folgenden Kriterien erfüllen:
oder
Die Mindestmengen sind über den gesamten Zeitraum der ASV-Berechtigung zu erfüllen. Für die Berechnung der Mindestmengen ist die Summe aller im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelten Patienten heranzuziehen.
Ausnahmen von den Mindestmengen sind zulässig, soweit in den zurückliegenden vier Quartalen vor Anzeige beim erweiterten Landesausschuss mindestens 50 Prozent der oben genannten Mindestbehandlungszahlen erfüllt sind. Im ersten Jahr der ASV-Berechtigung dürfen sie um höchstens 50 Prozent unterschritten werden.
Die Befunde (einschließlich Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit, TNM-Status), die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Behandlungstages sind zu dokumentieren.
Es besteht ein Überweisungserfordernis durch den behandelnden Vertragsarzt. Nach zwei Quartalen ist eine erneute Überweisung erforderlich und möglich, sofern die Voraussetzungen des besonderen Krankheitsverlaufs weiterhin gegeben sind.
Für Patienten aus dem stationären Bereich des ASV-berechtigten Krankenhauses oder für Patienten von im jeweiligen Indikationsgebiet tätigen vertragsärztlichen ASV-Berechtigten in sein ASV-Team besteht kein Überweisungserfordernis. Zum Zeitpunkt der Überweisung an einen Leistungserbringer nach § 116b Absatz 2 SGB V muss eine gesicherte Diagnose vorliegen.
zur Teilnahme an der ASV Urologische Tumoren
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