Abrechnung Leistungsabrechnung und Honorarverteilung

Die neue Versorgungspauschale ist für Patienten vorgesehen, die an nur einer chronischen Erkrankung ohne intensiven Betreuungsbedarf leiden und zur Therapie nur ein verschreibungspflichtiges Medikament einnehmen. Sie deckt die Behandlung für zwei aufeinanderfolgende Quartale ab, so dass die betroffenen Patienten nicht mehr zwingend jedes Quartal persönlich in der Praxis erscheinen müssen.

Die Vorhaltepauschale bleibt bei leicht abgesenkter Bewertung im Wesentlichen unverändert. Zusätzlich gibt es einen Zuschlag in unterschiedlicher Höhe, wenn von der Praxis bestimmte Kriterien der hausärztlichen Grundversorgung erfüllt werden.

Hausärzte erhalten auch ab dem 1. Januar 2026 die Vorhaltepauschale (GOP 03040) für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages. Diese wird weiterhin von der KVB bei Vorliegen der Voraussetzungen einmal im Behandlungsfall zur abgerechneten Versichertenpauschale zugesetzt.

Jedoch wird die Bewertung der GOP 03040 von 138 auf 128 Punkte abgesenkt. Die bisherigen Zuschläge oder Abschläge auf die Vergütung der Vorhaltepauschale in Abhängigkeit von der Praxisgröße bleiben bestehen. Die Höhe des Zuschlages bei mehr als 1.200 Behandlungsfällen je Arzt verringert sich von bisher 13 Punkten auf 9 Punkte. Der Abschlag bei weniger als 400 Behandlungsfällen je Arzt bleibt unverändert bei 13 Punkten.

Neu ist ein Abschlag von 40 Prozent auf die Vorhaltepauschale für Hausarztpraxen, die weniger als zehn Schutzimpfungen nach Anlage 1 der Schutzimpfungs-Richtlinie im Quartal durchführen, da Impfen zur hausärztlichen Grundversorgung gehört.

Ausgenommen von dieser Abschlagsregelung sind diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen sowie Substitutionspraxen, in denen Hausärzte bei mehr als 20 Prozent der Patienten diese spezialisierten Behandlungen durchführen.

Zusätzlich zur Vorhaltepauschale wird künftig ein Zuschlag auf die Vorhaltepauschale gezahlt (Zusetzung durch KVB), dessen Gewährung und Höhe von der Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien durch die Hausärzte einer Praxis abhängt:

• Vorhaltepauschale GOP 03040 ohne Zuschlag (128 Punkte) wird gezahlt, wenn die Praxis kein oder nur ein Kriterium erfüllt.
• Vorhaltepauschale GOP 03040 plus Zuschlag GOP 03041 (128 Punkte plus 10 Punkte) wird gezahlt, wenn die Praxis mindestens zwei bis maximal sieben Kriterien erfüllt (Ausnahme: Diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen sowie Substitutionspraxen erhalten den Zuschlag ohne die Erfüllung einer Mindestanzahl von Kriterien).
• Vorhaltepauschale GOP 03040 plus Zuschlag GOP 03042 (128 Punkte plus 30 Punkte) wird gezahlt, wenn die Praxis acht oder mehr Kriterien erfüllt.

Bei den Kriterien handelt es sich um Leistungen der hausärztlichen Grundversorgung. Es gibt einen Katalog von insgesamt zehn Kriterien, der im EBM festgelegt ist.

Die ersten acht Kriterien aus diesem Katalog sind GOP-bezogen. Um diese Kriterien zu erfüllen, muss die Praxis eine bestimmte Häufigkeit an einer oder mehreren der dort aufgeführten GOPen im Verhältnis zur Zahl ihrer hausärztlichen Behandlungsfälle abrechnen. Beispiele sind Haus- und Pflegeheimbesuche, Schutzimpfungen, Ultraschalldiagnostik und hausärztliche Basisdiagnostik.

Die weiteren zwei Kriterien sind das Vorliegen einer fachgleichen Berufsausübungsgemeinschaft von Hausärzten oder die regelmäßige Teilnahme an Qualitätszirkeln sowie das Angebot mindestens 14-tägig stattfindender Sprechstunden werktags in der Früh oder am Abend oder mittwochs und/oder freitags am Nachmittag.