Die ambulante Versorgung in Bayern organisieren
Die KVB vertritt die Interessen aller in Bayern niedergelassenen Vertragsärzte und -psychotherapeuten gegenüber Politik, Krankenkassen und Öffentlichkeit. Gleichzeitig erfüllt die KVB die ihr vom Gesetzgeber übertragenen Aufgaben der Sicherstellung und Gewährleistung.
Die KVB stellt sicher, dass in ganz Bayern überall und zu jeder Zeit ambulante medizinische Hilfe verfügbar ist. Und sie gewährleistet, dass die in der ambulanten Versorgung tätigen Ärzte und Psychotherapeuten gut aus- und fortgebildet sind, moderne Medizintechnik einsetzen und wirtschaftlich mit den finanziellen Mitteln der GKV umgehen.
Rechtliche Grundlagen
Gesetzlicher Auftrag mit Gestaltungshoheit
Der Gesetzgeber hat der Ärztlichen Selbstverwaltung - also den 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) in den Bundesländern sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung - die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung übertragen (§75 SGB V). Seit 1999 zählt dazu neben der ambulanten haus- und fachärztlichen auch die psychotherapeutische Versorgung.
Die KVen haben zusammen mit den Krankenkassen als Partner in der Gemeinsamen Selbstverwaltung dafür zu sorgen, dass alle gesetzlichen Vorgaben des SGB V korrekt umgesetzt werden. Innerhalb des gesetzlichen Rahmens haben KVen und Krankenkassen in den einzelnen Ländern die Möglichkeit, die ambulante Versorgung gemäß der Bedürfnisse der Bürger vor Ort auszugestalten. Unter anderem deswegen sieht die ambulante Versorgungslandschaft in einem Stadtstaat wie Berlin, Hamburg oder Bremen anders aus als in Deutschlands flächenmäßig größtem Bundesland, dem Freistaat Bayern.
Jedoch haben KVB und Krankenkassen in Bayern nicht völlig freie Hand: Neben den gesetzlichen Bestimmungen gibt es auch noch eine Vielzahl weiterer Regelungen zu beachten, die bundesweit Gültigkeit haben: so etwa die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Bedarfsplanung. Darin wird beispielsweise geregelt, wie viele Ärzte welcher Fachrichtung sich in bestimmten Regionen maximal niederlassen dürfen. Vorgaben aus der bundesweit gültigen Bedarfsplanungs-Richtlinie sind für die KVB zwingend zu berücksichtigen.
Die KVB agiert also im Spannungsfeld von gesetzlichen (Bundes-) Vorgaben einerseits und regionalen Versorgungsbedürfnissen andererseits und gestaltet so die ambulante Versorgung für die mehr als zehn Millionen gesetzlich Krankenversicherten in Bayern während und außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten gemäß des Sicherstellungsauftrags. Ziel ist dabei eine wohnortnahe Versorgung bei gleichzeitig verantwortungsvollem Umgang mit den finanziellen Ressourcen der Gesetzlichen Krankenversicherung, sprich: den Mitgliedsbeiträgen der gesetzlich Krankenversicherten.
So heißt es in §72 SGB V: "Die vertragsärztliche Versorgung ist […] so zu regeln, dass eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden." Das ist der Sicherstellungsauftrag, den die KVB - gemeinsam mit den Partnern der Gemeinsamen Selbstverwaltung - erfüllt.
Dieser Sicherstellungsauftrag gilt rund um die Uhr, also auch außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten. Daher leisten die niedergelassenen Ärzte über ihre Arbeit in der Praxis hinaus den Ärztlichen Bereitschaftsdienst.
Notarztversorgung
Außerdem stellt die KVB die bodengebundene Notfallrettung sicher. Der gesetzliche Auftrag dazu stammt aus dem Bayerischen Rettungsdienstgesetz (Art. 14 BayRDG).
Die KVB gewährleistet gegenüber den Krankenkassen eine ordnungsgemäße Erbringung der ambulanten Leistungen durch ihre Mitglieder, die niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten. Grundlage dafür sind Gesetze, Richtlinien und Verträge.
Zum Gewährleistungsauftrag der KVB gegenüber den Krankenkassen gehört außerdem die Überprüfung der Abrechnungen ihrer Mitglieder auf Plausibilität und Wirtschaftlichkeit sowie die Überwachung der vertragsärztlichen Pflichten.
Gewährleistungsauftrag im Einzelnen
Die KVB sorgt konkret dafür, dass nur diejenigen Ärzte und Psychotherapeuten in der vertragsärztlichen Versorgung tätig sind, die:
- gut aus- und fortgebildet sind und somit nach allgemein anerkanntem Stand medizinischer Erkenntnisse (§72 SGB V) handeln
- moderne Medizintechnik und geprüfte Geräte verwenden
- Hygienevorschriften einhalten
- spezielle Voraussetzungen, die bei besonderen ärztlichen oder psychotherapeutischen Leistungen teilweise an Ausbildung, Räumlichkeiten oder Geräte gestellt werden, erfüllen
- Dokumentationspflichten nachkommen
- sparsam mit den Finanzmitteln der Gesetzlichen Krankenversicherung umgehen
Zudem obliegt der KVB die Prüfung der Abrechnung auf Plausibilität: Sie prüft mittels standardisierter Verfahren, ob Art und Summe der von Ärzten und Psychotherapeuten abgerechneten Leistungen jeweils realistisch sind.
Außerdem hat die KVB auf eine wirtschaftliche Verordnungsweise zu achten. Dabei geht es um die Verordnung von Arzneien, Heil- und Hilfsmitteln. Während es früher bei Richtgrößenprüfungen aufgrund hoher Verordnungszahlen häufiger zu Regressen für Ärzte kam (finanzielle Rückforderungen seitens der Krankenkassen gegen einzelne verordnende Ärzte), konnte die KVB für Bayern eine Wirkstoffvereinbarung treffen und so die Regressgefahr für Ärzte minimieren.
Qualitätssicherung
Die KVB sichert die Qualität ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen, die von den rund 30.500 Vertragsärzten und -psychotherapeuten im Freistaat zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Dazu führt die KVB Qualifizierungsmaßnahmen und Prüfungsverfahren durch.
Für die inhaltliche und fachliche Umsetzung entsprechender Maßnahmen sind verschiedene Kommissionen und Ausschüsse zuständig. Darüber hinaus prüfen und sichern viele Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten ihre Arbeit in Qualitätszirkeln auch eigenverantwortlich und auf freiwilliger Basis.
Die KVB vertritt die Interessen ihrer Mitglieder, der rund 30.500 im Freistaat niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten.
Honorarverhandlungen mit Krankenkassen
Die KVB verhandelt mit den Krankenkassen in Bayern - auf Basis der Vorgaben aus den Verhandlungen von Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung - das Gesamthonorar für alle ambulant erbrachten ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen und schließt Honorarverträge über die für die ambulante Versorgung zu zahlende Gesamtvergütung. Dabei handelt es sich in Bayern um ein jährliches Finanzvolumen von etwa fünf Milliarden Euro.
Die ausgehandelte Gesamtvergütung wird nach dem von der KVB (in Abstimmung mit den ärztlichen Berufsverbänden) gestalteten Honorarverteilungsmaßstab (HVM) verteilt.
Abrechnung und Auszahlung der Honorare
Die KVB wickelt für ihre Mitglieder die Abrechnung der erbrachten Leistungen mit den Krankenkassen ab und zahlt die Honorare an die Vertragsärzte und -psychotherapeuten aus.
Service und Beratung für Mitglieder
Die KVB versteht sich als Dienstleister gegenüber ihren Mitgliedern und bietet diesen umfangreichen Service und Beratung zu allen Bereichen der vertragsärztlichen Tätigkeit an. Dies betrifft auch Fragen der Abrechnung, Verordnung, Wirtschaftlichkeit oder Praxisführung. Zudem begleitet die KVB den medizinischen Nachwuchs auf dem Weg in die ambulante Versorgung.
Berufs- und gesundheitspolitisches Engagement
Die KVB setzt sich für ihre Mitglieder berufspolitisch ein: für die Wahrung der Freiberuflichkeit, die Niederlassungsfreiheit, das Recht auf freie Arztwahl der Patienten und eine leistungsgerechte Honorierung der ärztlichen und psychotherapeutischen Tätigkeit.