Antrag auf Zulassung

Der Antrag auf Zulassung ist mittels eines Formblattes bei der Geschäftsstelle des örtlich zuständigen Zulassungsausschusses zu stellen. In dem Antrag ist anzugeben, für welchen Vertragsarztsitz und unter welcher Arztbezeichnung (Fachgebiet) die Zulassung beantragt wird.

Mit dem Antrag auf Zulassung sind folgende Unterlagen einzureichen

1. ein Auszug aus dem Arztregister, aus dem der Tag der Approbation, der Tag der Eintragung in das Arztregister und gegebenenfalls der Tag der Anerkennung des Rechts zum Führen einer bestimmten Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung hervorgehen müssen
2. Bescheinigungen über die seit der Approbation ausgeübten ärztlichen Tätigkeiten
3. gegebenenfalls eine Erklärung nach § 19a Absatz 2 Satz 1, mit der der aus der Zulassung folgende Versorgungsauftrag auf die Hälfte beschränkt wird
4. ein Lebenslauf
5. ein polizeiliches Führungszeugnis
6. Bescheinigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen, in deren Bereich der Arzt bisher niedergelassen oder zur vertragsärztlichen Tätigkeit zugelassen war, aus denen sich Ort und Dauer der bisherigen Niederlassung oder Zulassung und der Grund einer etwaigen Beendigung ergeben
7. eine Erklärung über im Zeitpunkt der Antragstellung bestehende Dienst- oder Beschäftigungsverhältnisse unter Angabe des frühestmöglichen Endes des Beschäftigungsverhältnisses
8. eine Erklärung des Arztes, ob er drogen- oder alkoholabhängig ist oder innerhalb der letzten fünf Jahre gewesen ist, ob er sich innerhalb der letzten fünf Jahre einer Entziehungskur wegen Drogen- oder Alkoholabhängigkeit unterzogen hat und dass gesetzliche Hinderungsgründe der Ausübung des ärztlichen Berufs nicht entgegenstehen
9. Versicherungsbescheinigung nach § 113 Abs.2 VVG über das Bestehen einer ausreichenden Berufshaftpflichtversicherung, die den Anforderungen des § 95e SGB V genügt

An Stelle von Urschriften können amtlich beglaubigte Abschriften beigefügt werden. Können die unter 2. und/oder 6.  bezeichneten Unterlagen nicht vorgelegt werden, so ist der nachzuweisende Sachverhalt glaubhaft zu machen.