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Digitale Gesundheitsanwendungen

Mit dem Inkrafttreten des Digitale-Versorgung-Gesetzes am 19. Dezember 2019 wurde die "App auf Rezept" in die Gesundheitsversorgung eingeführt. Danach haben ca. 73 Millionen gesetzlich Versicherte Anspruch auf digitale Gesundheitsanwendungen (DiGAs).

Seit Anfang Oktober 2020 sind die ersten DiGAs in einem Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen des Bundesamtes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) gelistet. Es handelt sich hierbei nicht nur um Apps, die über Smartphones zu bedienen sind, sondern auch um webbasierte Anwendungen über einen Internetbrowser.

Wie werden DiGAs verordnet?

Zur Verordnung von DiGAs nutzen Ärzte und Psychotherapeuten das Arzneimittelrezept (Formular 16). Bei Verordnung werden im Formular 16 die eindeutige Verzeichnisnummer der DiGA und die Verordnungsdauer in Tagen angegeben.

Im Anschluss erhält der Patient von der Krankenkasse einen Rezeptcode mit Informationen über den Aktivierungsprozess sowie eine Erläuterung, wo bzw. in welchem App-Store er die DiGA beziehen kann.

Welche App ist verordnungs-/erstattungsfähig?

Die Krankenkassen können die Kosten nur übernehmen, wenn es sich um Gesundheitsanwendungen handelt, die vom BfArM geprüft wurden und in dessen Verzeichnis gelistet werden.

Das BfArM-Verzeichnis enthält Informationen u.a. zu Anwendungsgebieten, Kontraindikationen und zum Preis.

Wie kommt eine App in das BfArM-Verzeichnis?

Antragssteller für DiGAs müssen nachweisen, dass ihr Produkt bereits als Medizinprodukt CE-zertifiziert wurde. Ergänzend wird das Medizinprodukt zusätzlich vom BfArM per "Fast Track-Verfahren" geprüft.

Die Hersteller müssen zur Aufnahme in das Verzeichnis ein spezielles Kontrollverfahren durchlaufen, bei dem nachgewiesen werden muss, dass das Produkt positive Versorgungseffekte aufweist und u.a. spezielle Kriterien an Interoperabilität und den Datenschutz erfüllt.

Kann der Hersteller noch keine positiven Versorgungseffekte nachweisen, ist unter bestimmten Bedingungen eine zeitlich begrenzte vorläufige Aufnahme in das Verzeichnis möglich.

Genehmigung einer DiGA durch die Krankenkasse

Neben der ärztlichen Verschreibung können sich Patienten alternativ auch direkt mit einem Nachweis einer medizinischen oder ärztlichen Indikation an ihre Krankenkasse wenden. Die entsprechende Indikation kann hierbei auch aus vorliegenden Behandlungsunterlagen hervorgehen.

Vergütung der DiGAs ab 2021

GOP 01470: Zusatzpauschale für das Ausstellen einer Erstverordnung einer DiGA, die dauerhaft im Verzeichnis gemäß § 139e SGB V gelistet ist

EBM-Bewertung: 18 Punkte

  • Gültig seit 1. Januar 2021 für dauerhaft ins Verzeichnis aufgenommene DiGAs und seit 1. August 2021 auch für vorläufig zur Erprobung aufgenommene DiGAs.
  • Werden mehrere Erstverordnungen für unterschiedliche DiGA im Behandlungsfall ausgestellt, kann die GOP 01470 entsprechend der Anzahl der Erstverordnungen unter Angabe einer Begründung zu jeder abgerechneten GOP 01470 (Benennung der verordneten DiGA in Feldkennung 5009) abgerechnet werden.
  • Die Erstverordnung kann auch im Rahmen von Videosprechstunden durchgeführt und abgerechnet werden (GOP 01470V).
  • Berechnungsfähig von allen Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten, die Patienten ab 18 Jahren behandeln, da erst ab diesem Alter Apps verordnet werden dürfen (nicht berechnungsfähig von: Kinder- und Jugendmedizinern, Laborärzten, Mikrobiologen und Infektionsepidemiologen, Transfusionsmedizinern, Pathologen und Neuropathologen).
  • Die GOP 01470 ist nur befristet bis zum 31. Dezember 2022 gültig. Ab dem 1. Januar 2023 ist die Erstverordnung von DiGA nicht mehr gesondert berechnungsfähig, sondern wird als Inhalt der Versicherten- und Grundpauschalen bzw. sonstigen ärztlichen und psychotherapeutischen Gebührenordnungspositionen vergütet (Anhang 1 zum EBM).
  • Die Leistung nach GOP 01470 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.

GOP 01471: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "somnio"    

EBM-Bewertung: 64 Punkte

  • Einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.
  • Kann auch im Rahmen von Videosprechstunden durchgeführt und abgerechnet werden, GOP 01471V.
  • Berechnungsfähig von: Hausärzten, Gynäkologen, HNO-Ärzten, Kardiologen, Pneumologen, Lungenärzten, Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt sowie Fachärzten bzw. Psychotherapeuten, die aus den Kapiteln 16, 21, 22 und 23 EBM abrechnen.
  • Weitere in Betracht kommende ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "somnio" (ausgenommen: Verlaufskontrolle und Auswertung) sind als Bestandteil des EBM ausschließlich über die Gebührenordnungspositionen des EBM berechnungsfähig.
  • Die Leistung nach GOP 01471 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.

Hinweise zum Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 87 Absatz 5c SGB V

  1. Mit Einführung der neuen GOPen 01470 und 01471 in den EBM können gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten das Ausstellen von Erstverordnung(en) einer DiGA sowie erforderliche medizinische Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "somnio" nicht mehr privat in Rechnung gestellt werden.
  2. Ebenfalls nicht im Wege der Kostenerstattung, sondern grundsätzlich Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und entsprechend über den EBM berechnungsfähig sind:
  • Erforderliche ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der Verordnung einer digitalen Gesundheitsanwendung durch den Arzt/Psychotherapeuten.
  • Die Ausstellung einer Folgeverordnung einer im DiGA-Verzeichnis gelisteten Gesundheits-App nach Auslaufen der Dauer der Erstverordnung (im Anhang 1 zum EBM aufgeführte Teilleistung von Gebührenordnungspositionen des EBM und als solche nicht eigenständig berechnungsfähig).
  • Die von der digitalen Gesundheitsanwendung vorausgesetzte Anleitung des Patienten zur Selbstanwendung einer digitalen Gesundheitsanwendung durch den Arzt/Psychotherapeuten,
  • Leistungen im Zusammenhang mit der Versorgung der digitalen Gesundheitsanwendungen "velibra", "elevida", "deprexis" und "vorvida", weil das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gemäß § 139e Absatz 3 Satz 2 SGB V keine erforderlichen ärztlichen Leistungen zur Versorgung speziell mit diesen Gesundheitsanwendungen bestimmt hat.