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Digitale Gesundheitsanwendungen

Seit Oktober 2020 können Ärzte und Psychotherapeuten Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) verordnen. Basis hierfür ist das Digitale-Versorgungs-Gesetz, das am 19. Dezember 2019 für ca. 73 Millionen gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf DiGA geschaffen hat.

Eine DiGA ist ein Medizinprodukt, das über eine App auf dem Smartphone oder Tablet aber auch in Form von Browseranwendungen auf dem PC zu bedienen ist. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bietet ein Verzeichnis für erstattungsfähige DiGAs.

Bewertung von DiGAs auf evidenz-basierter Grundlage

Die KVB befasst sich seit Längerem intensiv mit der Entwicklung der digitalen Gesundheitsanwendungen und ihrer Einführung in das deutsche ambulante Versorgungssystem. In einem von der KVB initiierten Gutachten aus dem Sommer 2021 hatten Experten der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg untersucht, wie sich die Studienlage zu den aktuell in den Leistungskatalog der GKV aufgenommenen Gesundheits-Apps darstellt.

Die Ergebnisse bestätigen den zentralen Kritikpunkt, dass der medizinische Nutzen der DiGA nicht regelmäßig und nicht verlässlich nachgewiesen wird.

Bewertung der DiGAs auf Evidenz-basierten Grundlagen

Anhang

Die Ergebnisse des umfangreichen Gutachtens sind zudem in einer wissenschaftliche Publikation bei ZEFQ veröffentlicht worden.

zur Publikation

Wie werden DiGAs verordnet?

Zur Verordnung von DiGAs nutzen Ärzte und Psychotherapeuten das Arzneimittelrezept (Formular 16). Bei Verordnung werden im Formular 16 die eindeutige Verzeichnisnummer der DiGA und die Verordnungsdauer in Tagen angegeben.

Im Anschluss erhält der Patient von der Krankenkasse einen Rezeptcode mit Informationen über den Aktivierungsprozess sowie eine Erläuterung, wo bzw. in welchem App-Store er die DiGA beziehen kann.

Welche App ist verordnungs-/erstattungsfähig?

Die Krankenkassen können die Kosten nur übernehmen, wenn es sich um Gesundheitsanwendungen handelt, die vom BfArM geprüft wurden und in dessen Verzeichnis gelistet werden.

Das BfArM-Verzeichnis enthält Informationen u.a. zu Anwendungsgebieten, Kontraindikationen und zum Preis.

Wie kommt eine App in das BfArM-Verzeichnis?

Antragssteller für DiGAs müssen nachweisen, dass ihr Produkt bereits als Medizinprodukt CE-zertifiziert wurde. Ergänzend wird das Medizinprodukt zusätzlich vom BfArM per "Fast Track-Verfahren" geprüft.

Die Hersteller müssen zur Aufnahme in das Verzeichnis ein spezielles Kontrollverfahren durchlaufen, bei dem nachgewiesen werden muss, dass das Produkt positive Versorgungseffekte aufweist und u.a. spezielle Kriterien an Interoperabilität und den Datenschutz erfüllt.

Kann der Hersteller noch keine positiven Versorgungseffekte nachweisen, ist unter bestimmten Bedingungen eine zeitlich begrenzte vorläufige Aufnahme in das Verzeichnis möglich.

Genehmigung einer DiGA durch die Krankenkasse

Neben der ärztlichen Verschreibung können sich Patienten alternativ auch direkt mit einem Nachweis einer medizinischen oder ärztlichen Indikation an ihre Krankenkasse wenden. Die entsprechende Indikation kann hierbei auch aus vorliegenden Behandlungsunterlagen hervorgehen.

Vergütung der DiGAs

Gesonderte Vergütung für Erstverordnung endet:

Die GOP 01470 für die Erstverordnung dauerhaft und vorläufig in das Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) aufgenommener DiGA bei Erwachsenen und die GOP 86701 für die Erstverordnung bei Kindern und Jugendlichen bildeten die Besonderheiten der Verordnung in der Einführungsphase der DiGA als neue Versorgungsform ab und waren bis zum 31. Dezember 2022 befristet.

Ab dem 1. Januar 2023 können die Leistungen für die Erstverordnung daher nicht mehr gesondert abgerechnet werden, sondern diese sind Inhalt der Grund-, Versicherten- und Konsiliarpauschalen.

GOP 01471: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "somnio"    

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,35 €)

Gültig ab 1. Januar 2021

  • Einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.
  • Kann auch im Rahmen von Videosprechstunden durchgeführt und abgerechnet werden, GOP 01471V.
  • Berechnungsfähig von: Hausärzten, Gynäkologen, HNO-Ärzten, Kardiologen, Pneumologen, Lungenärzten, Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt sowie Fachärzten bzw. Psychotherapeuten, die aus den Kapiteln 16, 21, 22 und 23 EBM abrechnen.
  • Weitere in Betracht kommende ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "somnio" (ausgenommen: Verlaufskontrolle und Auswertung) sind als Bestandteil des EBM ausschließlich über die Gebührenordnungspositionen des EBM berechnungsfähig.
  • Die Leistung nach GOP 01471 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.
  • Klarstellung, dass die ärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit der Versorgung mit der DiGA "somnio" durchgeführt und über die GOP 01471 berechnet werden, vom BfArM bestimmt und im DiGA-Verzeichnis aufgeführt werden.

GOP 01472: Zusatzpauschale für Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA "Vivira"

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,35 €)

  • Einmal im Behandlungsfall, aber höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig.
  • Berechnungsfähig von: Hausärzten, Internisten ohne Schwerpunkt, Orthopäden und Fachärzten für Chirurgie, Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin (ab 01. Januar 2023)
  • Die Leistung ist nicht im Rahmen einer Videosprechstunde abrechenbar.
  • Weitere in Betracht kommende ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "Vivira" (ausgenommen: Verlaufskontrolle und Auswertung) sind als Bestandteil des EBM ausschließlich über die Gebührenordnungspositionen des EBM berechnungsfähig.
  • Die Leistung nach GOP 01472 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.

 

GOP 01473: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "zanadio":

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,35 €)

Gültig ab 01.01.2023

  • Ausschließlich bei Patientinnen berechnungsfähig.
  • Einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall, berechnungsfähig und sie ist nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen berechnungsfähig.
  • Berechnungsfähig von: Hausärzten, Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt, Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Endokrinologie, Fachärzten mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie sowie Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie, die Patientinnen im Alter von mindestens 18 Jahren behandeln (siehe Nutzungsbestimmungen der DiGA).
  • Weitere in Betracht kommende ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "zanadio" (ausgenommen: Verlaufskontrolle und Auswertung) sind als Bestandteil des EBM ausschließlich über die Gebührenordnungspositionen des EBM berechnungsfähig.
  • Die Leistung nach GOP 01473 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.

GOP 86700: Vergütung der Verlaufskontrolle und Auswertung einer vorläufigen DiGA

Die Änderungen der entsprechenden Anlage 34 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte gelten seit 1. Mai 2022.

  • Die Leistung 86700 wird mit 7,12 € bewertet.
  • Die Berechnung setzt die Angabe der Pharmazentralnummer (PZN) der digitalen Gesundheitsanwendung voraus (Freier Begründungstext – Feldkennung 5009).
  • Die Leistung ist im Behandlungsfall einmal und im Krankheitsfall je DiGA zweimal abrechnungsfähig.
  • Im Rahmen einer Videosprechstunde ist die Leistung nicht abrechenbar.

Hinweise zum Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 87 Absatz 5c SGB V

Nicht im Wege der Kostenerstattung, sondern grundsätzlich Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und entsprechend über den EBM berechnungsfähig sind:

  • Erforderliche ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der Verordnung einer digitalen Gesundheitsanwendung durch den Arzt/Psychotherapeuten.
  • Die Ausstellung einer Folgeverordnung einer im DiGA-Verzeichnis gelisteten Gesundheits-App nach Auslaufen der Dauer der Erstverordnung (im Anhang 1 zum EBM aufgeführte Teilleistung von Gebührenordnungspositionen des EBM und als solche nicht eigenständig berechnungsfähig).
  • Die von der digitalen Gesundheitsanwendung vorausgesetzte Anleitung des Patienten zur Selbstanwendung einer digitalen Gesundheitsanwendung durch den Arzt/Psychotherapeuten,
  • Leistungen im Zusammenhang mit der Versorgung der digitalen Gesundheitsanwendungen "velibra", "elevida", "deprexis", "vorvida", "HelloBetter Stress und Burnout", "HelloBetter Diabetes und Depression","HelloBetter", "Vaginismus Plus", "Selfapys Online Kurs bei Depression“ und "HelloBetter Panik", weil das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gemäß § 139e Absatz 3 Satz 2 SGB V keine erforderlichen ärztlichen Leistungen zur Versorgung speziell mit diesen Gesundheitsanwendungen bestimmt hat. Bei Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "kalmeda" handelt es sich um Leistungen, die Bestandteil des EBM sind, sodass ebenfalls keine gesonderten Leistungen in den EBM aufgenommen wurden.

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