Digitale Gesundheitsanwendungen

Zur Verordnung von DiGAs nutzen Ärzte und Psychotherapeuten das Arzneimittelrezept (Formular 16). Bei Verordnung werden im Formular 16 die eindeutige Verzeichnisnummer der DiGA und die Verordnungsdauer in Tagen angegeben.

Im Anschluss erhält der Patient von der Krankenkasse einen Rezeptcode mit Informationen über den Aktivierungsprozess sowie eine Erläuterung, wo bzw. in welchem App-Store er die DiGA beziehen kann.

Die Krankenkassen können die Kosten nur übernehmen, wenn es sich um Gesundheitsanwendungen handelt, die vom BfArM geprüft wurden und in dessen Verzeichnis gelistet werden.

Das BfArM-Verzeichnis enthält Informationen u.a. zu Anwendungsgebieten, Kontraindikationen und zum Preis.

Antragssteller für DiGAs müssen nachweisen, dass ihr Produkt bereits als Medizinprodukt CE-zertifiziert wurde. Ergänzend wird das Medizinprodukt zusätzlich vom BfArM per "Fast Track-Verfahren" geprüft.

Die Hersteller müssen zur Aufnahme in das Verzeichnis ein spezielles Kontrollverfahren durchlaufen, bei dem nachgewiesen werden muss, dass das Produkt positive Versorgungseffekte aufweist und u.a. spezielle Kriterien an Interoperabilität und den Datenschutz erfüllt.

Kann der Hersteller noch keine positiven Versorgungseffekte nachweisen, ist unter bestimmten Bedingungen eine zeitlich begrenzte vorläufige Aufnahme in das Verzeichnis möglich.

Neben der ärztlichen Verschreibung können sich Patienten alternativ auch direkt mit einem Nachweis einer medizinischen oder ärztlichen Indikation an ihre Krankenkasse wenden. Die entsprechende Indikation kann hierbei auch aus vorliegenden Behandlungsunterlagen hervorgehen.

GOP 01470: Zusatzpauschale für das Ausstellen einer Erstverordnung einer DiGA, die dauerhaft im Verzeichnis gemäß § 139e SGB V gelistet ist

EBM-Bewertung: 18 Punkte

• Gültig seit 1. Januar 2021 für dauerhaft ins Verzeichnis aufgenommene DiGAs und seit 1. August 2021 auch für vorläufig zur Erprobung aufgenommene DiGAs.
• Werden mehrere Erstverordnungen für unterschiedliche DiGA im Behandlungsfall ausgestellt, kann die GOP 01470 entsprechend der Anzahl der Erstverordnungen unter Angabe einer Begründung zu jeder abgerechneten GOP 01470 (Benennung der verordneten DiGA in Feldkennung 5009) abgerechnet werden.
• Die Erstverordnung kann auch im Rahmen von Videosprechstunden durchgeführt und abgerechnet werden (GOP 01470V).
• Berechnungsfähig von allen Vertragsärzten und Vertragspsychotherapeuten, die Patienten ab 18 Jahren behandeln, da erst ab diesem Alter Apps verordnet werden dürfen (nicht berechnungsfähig von: Kinder- und Jugendmedizinern, Laborärzten, Mikrobiologen und Infektionsepidemiologen, Transfusionsmedizinern, Pathologen und Neuropathologen).
• Die GOP 01470 ist nur befristet bis zum 31. Dezember 2022 gültig. Ab dem 1. Januar 2023 ist die Erstverordnung von DiGA nicht mehr gesondert berechnungsfähig, sondern wird als Inhalt der Versicherten- und Grundpauschalen bzw. sonstigen ärztlichen und psychotherapeutischen Gebührenordnungspositionen vergütet (Anhang 1 zum EBM).
• Die Leistung nach GOP 01470 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.

GOP 01471: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "somnio"    

EBM-Bewertung: 64 Punkte

• Einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.
• Kann auch im Rahmen von Videosprechstunden durchgeführt und abgerechnet werden, GOP 01471V.
• Berechnungsfähig von: Hausärzten, Gynäkologen, HNO-Ärzten, Kardiologen, Pneumologen, Lungenärzten, Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt sowie Fachärzten bzw. Psychotherapeuten, die aus den Kapiteln 16, 21, 22 und 23 EBM abrechnen.
• Weitere in Betracht kommende ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "somnio" (ausgenommen: Verlaufskontrolle und Auswertung) sind als Bestandteil des EBM ausschließlich über die Gebührenordnungspositionen des EBM berechnungsfähig.
• Die Leistung nach GOP 01471 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.
• Klarstellung, dass die ärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit der Versorgung mit der DiGA "somnio" durchgeführt und über die GOP 01471 berechnet werden, vom BfArM bestimmt und im DiGA-Verzeichnis aufgeführt werden.

GOP 01472: Zusatzpauschale für Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA "Vivira"

EBM-Bewertung: 64 Punkte

Gültig ab 1. Juli 2022.

• Einmal im Behandlungsfall, aber höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig.
• Berechnungsfähig von Hausärzten, Internisten ohne Schwerpunkt, Orthopäden und Fachärzten für Chirurgie, die Patienten im Alter von mindestens 18 Jahren behandeln.
• Die Leistung ist nicht im Rahmen einer Videosprechstunde abrechenbar.
• Weitere in Betracht kommende ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "Vivira" (ausgenommen: Verlaufskontrolle und Auswertung) sind als Bestandteil des EBM ausschließlich über die Gebührenordnungspositionen des EBM berechnungsfähig.
• Die Leistung nach GOP 01472 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.

GOP 86700: Vergütung der Verlaufskontrolle und Auswertung einer vorläufigen DiGA

Die Änderungen der entsprechenden Anlage 34 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte gelten seit 1. Mai 2022.

• Die Leistung 86700 wird mit 7,12 € bewertet.
• Die Berechnung setzt die Angabe der Pharmazentralnummer (PZN) der digitalen Gesundheitsanwendung voraus (Freier Begründungstext – Feldkennung 5009).
• Im Behandlungsfall ist die Leistung nicht neben der Erstverordnung (GOP 01470) derselben DiGA berechnungsfähig.
• Die Leistung ist im Behandlungsfall einmal und im Krankheitsfall je DiGA zweimal abrechnungsfähig.
• Für folgende DiGAs kann die Leistung berechnet werden: Zanadio, Invirto, Cankado Pro-React Onco, Mawendo, Oviva, Compagnion patella
• Im Rahmen einer Videosprechstunde ist die Leistung nicht abrechenbar.

GOP 86701: Erstverordnung einiger vorläufigen DiGA durch Kinderärzte

Die Änderungen der entsprechenden Anlage 34 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte gelten seit 1. Mai 2022

• Im DiGA-Verzeichnis werden drei vorläufig aufgenommene DiGAs der Altersgruppe „Jugendliche (12-17 Jahre)“ zugeordnet: Rehappy, Mawendo, Compagnion patella
• Die Leistung entspricht grundsätzlich dem Inhalt der GOP 01470 und wird mit 2,00 € bewertet
• Werden mehrere Erstverordnungen für unterschiedliche DiGA im Behandlungsfall ausgestellt, kann die GOP 86701 entsprechend der Anzahl der Erstverordnungen unter Angabe einer Begründung zu jeder abgerechneten GOP 86701 (Angabe der Pharmazentralnummer (PZN) der verordneten digitalen Gesundheitsanwendungen in Feldkennung 5009) abgerechnet werden.
• Kann auch im Rahmen einer Videosprechstunde durchgeführt und abgerechnet werden, GOP 86701V.
• Die Leistung ist bis zum 31. Dezember 2022 befristet.

Hinweise zum Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 87 Absatz 5c SGB V

1. Mit Einführung der neuen GOPen 01470 bis 01472 in den EBM können gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten das Ausstellen von Erstverordnung(en) einer DiGA sowie erforderliche medizinische Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "somnio" bzw. "Vivira" nicht mehr privat in Rechnung gestellt werden.
2. Ebenfalls nicht im Wege der Kostenerstattung, sondern grundsätzlich Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und entsprechend über den EBM berechnungsfähig sind:

• Erforderliche ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der Verordnung einer digitalen Gesundheitsanwendung durch den Arzt/Psychotherapeuten.
• Die Ausstellung einer Folgeverordnung einer im DiGA-Verzeichnis gelisteten Gesundheits-App nach Auslaufen der Dauer der Erstverordnung (im Anhang 1 zum EBM aufgeführte Teilleistung von Gebührenordnungspositionen des EBM und als solche nicht eigenständig berechnungsfähig).
• Die von der digitalen Gesundheitsanwendung vorausgesetzte Anleitung des Patienten zur Selbstanwendung einer digitalen Gesundheitsanwendung durch den Arzt/Psychotherapeuten,
• Leistungen im Zusammenhang mit der Versorgung der digitalen Gesundheitsanwendungen "velibra", "elevida", "deprexis", "vorvida", "HelloBetter Stress und Burnout", "HelloBetter Diabetes und Depression","HelloBetter", "Vaginismus Plus", "Selfapys Online Kurs bei Depression“ und "HelloBetter Panik", weil das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gemäß § 139e Absatz 3 Satz 2 SGB V keine erforderlichen ärztlichen Leistungen zur Versorgung speziell mit diesen Gesundheitsanwendungen bestimmt hat. Bei Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "kalmeda" handelt es sich um Leistungen, die Bestandteil des EBM sind, sodass ebenfalls keine gesonderten Leistungen in den EBM aufgenommen wurden.

Digitale Gesundheitsanwendungen (BPtK-Praxisinfo)

Gesundheits-Apps im klinischen Alltag (BÄK/KBV-Broschüre)

Apps auf Rezept (KBV-Praxisinfo: Hinweise zur Verordnung, Abrechnung, Vergütung)

Zi-Informationsportal "KV-App-Radar"