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KVB-Berater beantworten Fragen zur
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IT in der Praxis
Seit Oktober 2020 können Ärzte und Psychotherapeuten Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) verordnen. Basis hierfür ist das Digitale-Versorgungs-Gesetz, das am 19. Dezember 2019 für ca. 73 Millionen gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf DiGA geschaffen hat.
Eine DiGA ist ein Medizinprodukt, das über eine App auf dem Smartphone oder Tablet aber auch in Form von Browseranwendungen auf dem PC zu bedienen ist. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) bietet ein Verzeichnis für erstattungsfähige DiGAs.
Die KVB befasst sich seit Längerem intensiv mit der Entwicklung der digitalen Gesundheitsanwendungen und ihrer Einführung in das deutsche ambulante Versorgungssystem. In einem von der KVB initiierten Gutachten aus dem Sommer 2021 hatten Experten der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg untersucht, wie sich die Studienlage zu den aktuell in den Leistungskatalog der GKV aufgenommenen Gesundheits-Apps darstellt.
Die Ergebnisse bestätigen den zentralen Kritikpunkt, dass der medizinische Nutzen der DiGA nicht regelmäßig und nicht verlässlich nachgewiesen wird.
Bewertung der DiGAs auf Evidenz-basierten Grundlagen
Die Ergebnisse des umfangreichen Gutachtens sind zudem in einer wissenschaftliche Publikation bei ZEFQ veröffentlicht worden.
Zur Verordnung von DiGAs nutzen Ärzte und Psychotherapeuten das Arzneimittelrezept (Formular 16). Bei Verordnung werden im Formular 16 die eindeutige Verzeichnisnummer der DiGA und die Verordnungsdauer in Tagen angegeben.
Im Anschluss erhält der Patient von der Krankenkasse einen Rezeptcode mit Informationen über den Aktivierungsprozess sowie eine Erläuterung, wo bzw. in welchem App-Store er die DiGA beziehen kann.
Die Krankenkassen können die Kosten nur übernehmen, wenn es sich um Gesundheitsanwendungen handelt, die vom BfArM geprüft wurden und in dessen Verzeichnis gelistet werden.
Das BfArM-Verzeichnis enthält Informationen u.a. zu Anwendungsgebieten, Kontraindikationen und zum Preis.
Antragssteller für DiGAs müssen nachweisen, dass ihr Produkt bereits als Medizinprodukt CE-zertifiziert wurde. Ergänzend wird das Medizinprodukt zusätzlich vom BfArM per "Fast Track-Verfahren" geprüft.
Die Hersteller müssen zur Aufnahme in das Verzeichnis ein spezielles Kontrollverfahren durchlaufen, bei dem nachgewiesen werden muss, dass das Produkt positive Versorgungseffekte aufweist und u.a. spezielle Kriterien an Interoperabilität und den Datenschutz erfüllt.
Kann der Hersteller noch keine positiven Versorgungseffekte nachweisen, ist unter bestimmten Bedingungen eine zeitlich begrenzte vorläufige Aufnahme in das Verzeichnis möglich.
Neben der ärztlichen Verschreibung können sich Patienten alternativ auch direkt mit einem Nachweis einer medizinischen oder ärztlichen Indikation an ihre Krankenkasse wenden. Die entsprechende Indikation kann hierbei auch aus vorliegenden Behandlungsunterlagen hervorgehen.
Gesonderte Vergütung für Erstverordnung endet:
Die GOP 01470 für die Erstverordnung dauerhaft und vorläufig in das Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) aufgenommener DiGA bei Erwachsenen und die GOP 86701 für die Erstverordnung bei Kindern und Jugendlichen bildeten die Besonderheiten der Verordnung in der Einführungsphase der DiGA als neue Versorgungsform ab und waren bis zum 31. Dezember 2022 befristet.
Ab dem 1. Januar 2023 können die Leistungen für die Erstverordnung daher nicht mehr gesondert abgerechnet werden, sondern diese sind Inhalt der Grund-, Versicherten- und Konsiliarpauschalen.
GOP 01471: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "somnio"
EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,35 €)
Gültig ab 1. Januar 2021
GOP 01472: Zusatzpauschale für Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA "Vivira"
EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,35 €)
GOP 01473: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "zanadio":
EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,35 €)
Gültig ab 01.01.2023
GOP 01474: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "invirto":
EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,35 €)
Gültig ab 01.04.2023
GOP 86700: Vergütung der Verlaufskontrolle und Auswertung einer vorläufigen DiGA
Die Änderungen der entsprechenden Anlage 34 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte gelten seit 1. Mai 2022.
Hinweise zum Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 87 Absatz 5c SGB V
Nicht im Wege der Kostenerstattung, sondern grundsätzlich Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und entsprechend über den EBM berechnungsfähig sind: