Spezielle sektorengleiche Vergütung

• Für jede Hybrid-DRG ist die ihr zugeordnete Pseudo-GOP 83001–83012 (siehe Anlage) auf einem separaten Abrechnungsschein anzusetzen (Feldkennung 5001). Hierfür müssen Sie für das 1. Quartal 2024 die in der Anlage aufgeführten Pseudo-GOPen für Ihre Abrechnungsbereiche im Praxisverwaltungssystem selbst anpassen. Die Pseudo-GOPen stehen mit dem Update für das 2. Quartal 2024 in den Praxisverwaltungssystemen bereit.
• Tragen Sie dazu die jeweiligen OPS-Codes ein (Feldkennung 5035).
• Im Diagnosefeld (Feldkennung 6001 bis 6008 und ggf. 3673 bis 3677) sind ausschließlich Haupt- und Nebendiagnosen anzugeben.
• Zusätzlich muss die Hauptdiagnose (ICD-Code) in der Feldkennung 5009 (freier Begründungstext) für jede Pseudo-GOP eingetragen werden.
• Bitte beachten: Es ist für den Eintrag in der Feldkennung 5009 zwingend erforderlich, dass Sie folgendes Format anwenden: #H_ICD-SCHLÜSSEL# (Beispiel: #H_K40.00#). Die Angabe einer Diagnosesicherheit darf in dieser Feldkennung nicht erfolgen.
• Ihre Abrechnung reichen Sie zusammen mit den Leistungen aus der Regelversorgung weiterhin quartalsweise ein.
   

Bitte beachten Sie: Die Hybrid-DRG umfasst alle im Rahmen eines Falles erbrachten Leistungen (inkl. Sachkosten) und kann nur von einem beteiligten Arzt abgerechnet werden. Stimmen Sie sich daher bitte unter den beteiligten Ärzten ab, wer die Abrechnung vornimmt, und treffen Sie eine interne Regelung zur Aufteilung des Honorars.

• Die Abrechnung von Hybrid-DRG gegenüber besonderen/sonstigen Kostenträgern ist derzeit noch in Klärung.

Übergangsregelung

Rückwirkend seit 1. Januar können Vertrags- und Fachärzte prä- und postoperative Leistungen in Zusammenhang mit ambulanten Operationen nach §115f SGB V über den EBM abrechnen. Diese Regelung ist vorerst auf ein Jahr beschränkt.

Vor Eingriffen nach der Hybrid-DRG-Verordnung kann wie bei ambulanten Operationen die OP-Vorbereitung von Hausärzten und Kinder- und Jugendmedizinern durchgeführt und abgerechnet werden. Voraussetzung ist jedoch, dass die präoperativen Leistungen nicht in der gleichen Einrichtung erbracht werden, in der die Operation erfolgt.

Für die postoperative Behandlung kann eine der GOPen des Abschnitts 31.4 EBM abgerechnet werden. Welche GOP zu wählen ist, ist abhängig von dem OPS-Code der jeweiligen Leistung (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) sowie dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 des EBM.

I. Operationen mit OPS-Code im EBM-Anhang

Bei Operationen, deren OPS-Codes im Anhang 2 des EBM aufgeführt sind, kann die postoperative Behandlung vom Operateur oder auf Überweisung des Operateurs über die im Anhang 2 EBM dem OPS-Code des (Haupt-) Eingriffs zugeordnete GOP abgerechnet werden.

Abrechnungsbeispiel: OP nach § 115f SGB V

• OPS-Code 5-530.03L
• Verschluss einer Hernia inguinalis: Offen chirurgisch, ohne plastischen Bruchpfortenverschluss: Ohne weitere Maßnahmen, links
• Postoperativer Behandlungskomplex gemäß Abschnitt 31.4 EBM
  • durch den Operateur: GOP 31609
  • oder auf Überweisung des Operateurs
    • durch einen Facharzt: GOP 31608
    • durch einen Hausarzt oder Kinder- und Jugendmediziner: GOP 31600

II. Eingriffe ohne OPS-Code im EBM-Anhang

Nach Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung können auch Operationen abgerechnet werden, die nicht im Anhang 2 des EBM aufgeführt sind. Für diese Eingriffe erfolgt die Abrechnung der postoperativen Behandlung - abhängig vom jeweiligen Nachbehandler – immer über die GOPen 31600, 31610 oder 31611. Zusätzlich zu dem zutreffenden postoperativen Behandlungskomplex ist ab dem 2. Quartal 2024* bei nicht in Anhang 2 des EBM gelisteten Operationen der Hybrid-DRG-Verordnung die Kennzeichnungs-GOP 88110 in der Abrechnung anzugeben (KVDT-Feld 5001).

* Im 1. Quartal 2024 kann wegen der kurzfristigen und rückwirkenden Beschlussfassung auf die Kennzeichnung mit GOP 88110 verzichtet werden.

Für die Abrechnung der postoperativen Behandlung nach EBM gilt hier Folgendes:

• Durch den Operateur: GOP 31611 + GOP 88110
• oder auf Überweisung des Operateurs
  • durch einen Facharzt: GOP 31610 + GOP 88110
  • durch einen Hausarzt oder Kinder- und Jugendmediziner: GOP 31600 + GOP 88110

+++ Bitte beachten +++

Sofern Sie im Anschluss an einen Eingriff nach der Hybrid-DRG-Verordnung einen Patienten zur postoperativen Nachbehandlung an einen Hausarzt, Kinder- und Jugendmediziner oder an einen anderen Facharzt überweisen, geben Sie bitte auf dem Überweisungsschein die vom jeweiligen postoperativen Behandler abrechenbare GOP 31600 (Hausarzt / Kinder- und Jugendmediziner) oder 31610 (Facharzt) und zusätzlich die Kennzeichnungs-GOP 88110 bei nicht im Anhang 2 EBM aufgeführten OPS-codes an.

Die Abrechnung der postoperativen Behandlungskomplexe des Abschnitts 31.4 EBM ist auch möglich, wenn der Eingriff nach der Hybrid-DRG-Verordnung im Krankenhaus erfolgt ist. Wird die postoperative Behandlung von einem niedergelassenen Hausarzt, Kinder- und Jugendmediziner oder anderen Facharzt durchgeführt, benötigt der Patient in diesen Fällen keine Überweisung.

Für die Abrechnung von Hybrid-DRG ist der Einsatz einer sogenannten Gruppierungssoftware ("DRG-Grouper") erforderlich, die bisher bei der Krankenhausabrechnung angewandt wird. Eine Übersicht der DRG-Grouper, die vom InEK zertifiziert sind, finden Sie auf der Webseite des InEK.

Beispiel für eine Webversion eines DRG-Groupers, der nach den Angaben des Anbieters die Grouping Engine eines zertifizierten DRG-Groupers nutzt

Aktuell ist das Verhältnis bzgl. der Abrechnung zwischen Hybrid-DRG oder EBM noch nicht abschließend geklärt. Derzeit haben Sie grundsätzlich die Möglichkeit, einen Eingriff entweder als Hybrid-DRG oder über EBM abzurechnen.

Enthaltene Leistungen:

• Operation sowie unmittelbar damit verbundene ärztliche Leistungen
• Anästhesie
• Sachkosten
• perioperatives Labor (einschließlich Pathologie)
• intraoperative und unmittelbar postoperative Röntgenleistungen
   

Nicht enthaltene Leistungen, die seperat abgerechnet werden können:

• präoperative Leistungen außerhalb der Einrichtung, in der die Operation durchgeführt wird
• Leistungen zur Indikationsstellung und Abklärung des Narkoserisikos (z. B. Leistungen Abschnitt 31.1 EBM)
• in aller Regel nicht am OP-Tag, akute Behandlungsnotwendigkeit ausgenommen
• postoperative Nachsorge inklusive postoperative Behandlung (Abschnitt 31.4 EBM)
• Sprechstundenbedarf

Mehr Infos siehe oben unter "Prä- und postoperative Leistungen".