Abrechnungsprüfung

Die KVB prüft die Rechtmäßigkeit der von den Ärzten und Psychotherapeuten quartalsweise eingereichten Abrechnungen. Diese so genannte Abrechnungsprüfung überprüft, ob die zur Abrechung gebrachten Leistungen ohne Verstöße gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Bestimmungen erbracht wurden.

Diese Prüfungspflicht der KVB basiert im Wesentlichen auf § 106d SGB V. Bundesrichtlinien, Bundesmantelverträge, Gesamtverträge und Vereinbarungen auf Landesebene präzisieren die gesetzlichen Vorgaben.

Bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung aufgrund von Prüfmitteilungen und -anträgen der Krankenkassen werden in der Regel einzelne Gebührenordnungspositionen für bestimmte Patienten und Quartale korrigiert.

Eine Plausibilitätskontrolle ist dagegen umfangreicher und umfasst die Prüfung aller im Quartal abgerechneten Leistungen. Ziel einer Plausibilitätsprüfung ist es zu ermitteln, ob eine Leistung persönlich, bestimmungsgemäß und vollständig oder auch überhaupt erbracht wurde.

Grundsätzlich ist die KVB verpflichtet, tätig zu werden, sobald der Hinweis auf eine Falschabrechnung vorliegt. Dies ist der Fall, wenn festgelegte Aufgreifkriterien überschritten werden oder wenn Anhaltspunkte für eine Falschabrechnung anderweitig durch Krankenkassen, Patienten, Staatsanwaltschaften etc. angezeigt werden.

Da die von den Krankenkassen zur Verfügung gestellte Honorarmenge zur Vergütung der ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen begrenzt ist, ist es wichtig, durch eine Prüfung der Abrechnung eine gerechte Verteilung der knappen Finanzmittel zu erreichen und ehrlich abrechnende Ärzte und Psychotherapeuten vor Betrug zu schützen. Somit ist die Abrechnungsprüfung ein wichtiges Element im GKV-System.