Honorar TSVG bis 31. Dezember 2022

Vermitteln Hausärzte oder Kinder- und Jugendärzte einen aus medizinischen Gründen dringenden Termin beim Facharzt oder Psychotherapeuten, erhalten sie für diese Vermittlung, wenn die Abrechnungsvoraussetzungen (s.u.) vorliegen, einen Zuschlag auf die jeweilige Versichertenpauschale.

Gebührenordnungspositionen (GOP)

Hausarzt

• GOP 03008 (Zuschlag zur Versichertenpauschale nach GOP 03000)
  • EBM-Bewertung 93 Punkte
  • B€GO-Preis: 10,48 € (2022)

Kinder-/Jugendarzt:

• GOP 04008 (Zuschlag zur Versichertenpauschale nach GOP 04000)
  • EBM-Bewertung 93 Punkte
  • B€GO-Preis: 10,48 € (2022)

Dringlichkeit/erfolgreiche Vermittlung

• Ein Termin muss aus medizinischen Gründen dringend erforderlich sein und innerhalb von vier Kalendertagen liegen, nachdem der Hausarzt bzw. Kinder- und Jugendarzt eine Behandlungsnotwendigkeit festgestellt hat. Achtung: Kalendertag – nicht Werktag! Der Tag der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit entspricht grundsätzlich dem Ausstellungsdatum der Überweisung und wird bei der Berechnung der Frist nicht mitgerechnet.
  
  Beispiel: Der Hausarzt stellt bei seinem Patienten am Montag fest, dass eine dringende Behandlung beim Facharzt erforderlich ist, und vereinbart am gleichen Tag einen Termin mit der Facharztpraxis. Der Termin muss spätestens am Freitag liegen, damit die GOP 03008 von der Praxis angesetzt werden kann (vier Kalendertage: Dienstag, Mittwoch, Donnerstag, Freitag – der Montag zählt nicht mit).
   
• Bagatellerkrankungen, Früherkennungsuntersuchungen und planbare Untersuchungen oder Behandlungen sind nicht Gegenstand einer dringlichen Terminvermittlung.
  Hinweis: Wir empfehlen, das Erfordernis eines dringenden Termins in der Patientenakte zu dokumentieren, falls es zu einer Prüfung kommen sollte.
• Eine erfolgreiche Vermittlung liegt vor, wenn ein Termin beim Facharzt vereinbart wurde. Hat der Hausarzt einen Termin für seinen Patienten organisiert, stellt er eine Überweisung aus und gibt im Personalienfeld das Ausstellungsdatum an. Es ist nicht erforderlich, dass der überweisende Hausarzt auf dem Überweisungsschein einen Vermerk, z.B. "H" oder "T" aufnimmt. 
• Der Zuschlag wird unabhängig davon gewährt, ob der Patient den Termin auch tatsächlich wahrgenommen hat. Die Terminvergabe kann an das Praxispersonal delegiert werden.

Mehrfachberechnung/keine Berechnungsfähigkeit

• Der Zuschlag ist mehrfach berechnungsfähig, wenn der Patient in demselben Quartal durch denselben Arzt zu unterschiedlichen Facharztgruppen vermittelt wird.
• Nicht berechnungsfähig ist der Zuschlag, wenn der Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt bei dem Facharzt einen Termin vermittelt, bei dem der Patient im laufenden Quartal bereits behandelt wurde. Dies muss beim Patienten oder der Bezugsperson erfragt werden.
• Die Vermittlung setzt eine Überweisung voraus. Das heißt, in Fällen, in denen der vermittelnde Hausarzt bzw. Kinder- und Jugendarzt und der weiterbehandelnde Facharzt oder Psychotherapeut in derselben Praxis tätig sind, sind weder Zuschlag noch extrabudgetäre Vergütung möglich.
• Der Zuschlag wird nur gewährt bei einer Vermittlung eines an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Arztes. Dies ist bei Vermittlung eines Hausarztes bzw. Kinder- und Jugendarztes an einen Kinder- und Jugendarzt mit einer - in den Abschnitten 4.4. und/oder 4.5. EBM genannten - Schwerpunktbezeichnung und/oder Zusatzbezeichnung gegeben, bei einer Vermittlung an einen anderen spezialisierten Hausarzt (z. B. hausärztlich zugelassenen Diabetologen) hingegen nicht.

Hinweis: Die Abrechnungsprüfungsrichtlinien sehen eine Plausibilitätsprüfung der Hausarzt-Vermittlungsfällen vor, sofern in mehr als 15 % der Arztgruppenfälle die Gebührenordnungspositionen 03008 bzw. 04008 abgerechnet werden. Deshalb ist es besonders wichtig, dass die Voraussetzungen für die Abrechnung tatsächlich vollumfänglich erfüllt sind. Mehr Informationen zur Abrechnungsprüfung siehe rechts.

Zwingende Angaben für die Abrechnung des Zuschlags 03008/04008

• Zu den Gebührenordnungspositionen 03008 oder 04008 ist in Feldkennung 5003 (Arztnummer) die Betriebsstättennummer (BSNR) der fachärztlichen Praxis anzugeben, an die der Patient vermittelt wurde.
  Hinweis: Wir empfehlen, die BSNR gleich im Zuge der Terminvereinbarung bei der fachärztlichen Praxis zu erfragen. Unter kollegensuche.kv-safenet.de steht Ihnen auch eine bundesweite Suchfunktion, mit BSNR Angabe, zur Verfügung. Zum Aufrufen der Kollegensuche ist ein Anschluss an die Telematikinfrastruktur, KV-Ident Plus oder KV-SafeNet notwendig.

Die fachärztliche Weiterbehandlung von Patienten, bei denen ein Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt einen aus medizinischen Gründen dringenden Behandlungstermin vermittelt hat, wird unter bestimmten Voraussetzungen extrabudgetär vergütet.

Berechtigte Arztgruppen

Alle Ärzte oder Psychotherapeuten außer Hausärzte, Kinder- und Jugendärzte (ohne eine in den Abschnitten 4.4. und/oder 4.5. EBM genannte Schwerpunktbezeichnung und/oder Zusatzbezeichnung), Laborärzte, Mikrobiologen, Transfusionsmediziner, Pathologen oder Neuropathologen.

Voraussetzungen

• Die Behandlung durch den Facharzt muss innerhalb eines Zeitraums von vier Kalendertagen nach der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit durch den Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt liegen. Achtung: Kalendertag – nicht Werktag!
• Der Tag der Feststellung der Behandlungsnotwendigkeit entspricht grundsätzlich dem Ausstellungsdatum der Überweisung und wird bei der Berechnung der Frist nicht mitgerechnet.
• Es muss eine Überweisung eines Hausausarztes oder Kinder- und Jugendarztes vorliegen (Auftragsleistung - Scheinuntergruppe 21, Konsiliaruntersuchung - Scheinuntergruppe 23 oder Mit-/Weiterbehandlung - Scheinuntergruppe 24)
• Das Ausstellungsdatum der Überweisung des Haus-oder Kinder- und Jugendarztes ist vom Facharzt in die Abrechnung (in das Feld „Ausstellungsdatum“ (Feldkennung 4102)) zu übernehmen.
  Hinweis: Es ist nicht erforderlich, dass vom überweisenden Hausarzt auf dem Überweisungsschein ein Vermerk,  z.B. "T" oder "H" aufgenommen wurde.
• Die Terminvermittlung erfolgt durch den Hausarzt oder Kinder- und Jugendarzt (oder einen Praxismitarbeiter) und nicht durch den Patienten.
• Der Behandlungstermin muss aus medizinischen Gründen dringend erforderlich sein. Dies ist nicht der Fall bei planbaren Behandlungen, Früherkennungsuntersuchungen oder Bagatellerkrankungen. Die Beurteilung der Dringlichkeit obliegt dem Hausarzt bzw. Kinder- und Jugendarzt und muss von ihm ausgehen.
• Empfehlung: Dokumentieren Sie die Kontaktaufnahme mit dem Hausarzt oder Kinder-und Jugendarzt in der Patientenakte.

Sind eine oder mehrere dieser Voraussetzungen nicht gegeben, darf keine gesonderte Kennzeichnung erfolgen. Die Vergütung erfolgt dann nicht im Rahmen der TSVG-Neuregelungen, sondern wie bisher.

Kennzeichnung

Der Hausarzt-Vermittlungsfall ist vom Facharzt wie folgt zu kennzeichnen:

• Kennzeichnungs-GOP (Feldkennung 5001): 99873H

Zusätzlich soll die Vermittlungs-/Kontaktart (Feldkennung 4103)  „HA-Vermittlungsfall“ in der Praxissoftware markiert werden.

Vergütung

Alle Leistungen im Arztgruppenfall sind - mit Ausnahme des Kapitels 32 EBM - extrabudgetär, d. h., alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt werden.

Die nicht von der extrabudgetären TSVG-Vergütung umfassten Leistungen des Kapitels 32 EBM (Wirtschaftlichkeitsbonus/Laborleistungen) werden dabei weiterhin nach den Regelungen des HVM vergütet.

Mit Inkrafttreten des TSVG wurden die Aufgaben der Terminservicestelle (TSS) erweitert. Mehr Informationen zur TSS und zum eTerminservice siehe rechts oben.

Die Behandlung von Patienten, die über die TSS vermittelt wurden, wird unter bestimmten Voraussetzungen extrabudgetär vergütet.

Berechtigte Arztgruppen
Alle Arztgruppen außer Laborärzte, Mikrobiologen, Transfusionsmediziner, Pathologen oder Neuropathologen.

Voraussetzungen

• Terminvereinbarung erfolgte durch die TSS.
• Überweisung mit als dringend gekennzeichnetem Vermittlungscode muss vorliegen.
  Abrechnung als Auftragsleistung (Scheinuntergruppe 21), Konsiliaruntersuchung (Scheinuntergruppe 23) oder Mit-/Weiterbehandlung (Scheinuntergruppe 24)
• Psychotherapie: Formular PTV 11 mit entsprechender Kennzeichnung als "ambulante psychotherapeutische Akutbehandlung" oder "zeitnah erforderlich" und Vermittlungscode muss vorliegen. Beim Formular PTV11 kann auch ein Originalschein (Scheinuntergruppe 00) angelegt werden.
• Ausnahme vom Überweisungserfordernis:
  Keine Überweisung ist erforderlich bei Hausärzten, Kinder- und Jugendärzten, Augenärzten oder Frauenärzten bzw. bei Vermittlung in eine psychotherapeutische Sprechstunde. Auch hier kann ein Originalschein (Scheinuntergruppe 00) angelegt werden.
• Die extrabudgetäre Vergütung gilt nicht bei Routineuntersuchungen und Bagatellerkrankungen.

Sind eine oder mehrere dieser Voraussetzungen nicht gegeben, darf keine gesonderte Kennzeichnung erfolgen. Die Vergütung erfolgt dann nicht im Rahmen der TSVG-Neuregelungen, sondern wie bisher.

Kennzeichnung

Der TSS-Fall ist wie folgt zu kennzeichnen:

• Kennzeichnungs-GOP (Feldkennung 5001): 99873T

Zusätzlich soll  die Vermittlungs-/Kontaktart (Feldkennung 4103)  „TSS Terminfall“ in der Praxissoftware markiert werden.

Vergütung

Alle Leistungen im Arztgruppenfall sind - mit Ausnahme des Kapitels 32 EBM - extrabudgetär.

• D.h., alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt werden.
• Die nicht von der extrabudgetären TSVG-Vergütung umfassten Leistungen des Kapitels 32 EBM (Wirtschaftlichkeitsbonus/Laborleistungen) werden dabei weiterhin nach den Regelungen des HVM vergütet.

EBM-Zuschläge für TSS-Vermittlungsfall

Zur Abbildung der zeitgestaffelten Zuschläge auf die Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen gibt es für jede Arztgruppe neue Gebührenordnungspositionen (GOPen), die in die EBM-Kapitel 3 bis 27 (ohne Kapitel 12 Laboratoriumsmedizin und 19 Pathologie) und in den EBM-Abschnitt 30.7 (Schmerztherapie) aufgenommen wurden. Ermächtigte Ärzte, Institute und Krankenhäuser, welche ausgewählte Leistungen ambulant durchführen dürfen (sog. „Teil-Ermächtigte), können seit 1. Januar 2020 zeitgestaffelte Zuschläge zu den jeweiligen Grundpauschalen 01320 und 01321 im TSS-Vermittlungsfall berechnen.

Für eine TSS-Terminvermittlung zu einer Früherkennungsuntersuchung bei Kindern wurde für die Arztgruppen Hausärzte, Kinder-und Jugendmediziner, Frauenärzte, HNO-Ärzte, Phoniater und Orthopäden ebenfalls zum 1. Januar 2020 eine eigene Zusatzpauschale in den EBM aufgenommen. Diese ist einmal im Arztgruppenfall berechnungsfähig, wenn am Behandlungstag ausschließlich eine Kinder-Früherkennungsuntersuchung nach Abschnitt 1.7.1 EBM erfolgt. Bei einer Laboruntersuchung im Rahmen der Früherkennungsuntersuchungen, bei TSS-Vermittlung zu einer Jugendgesundheitsuntersuchung (J1), neben kurativen Leistungen oder neben einer Versicherten- bzw. Grundpauschale ist die Zusatzpauschale nicht berechnungsfähig.

• Die Höhe des Zuschlags und Zusatzpauschale ist nach der Länge der Wartezeit auf einen Termin gestaffelt und wird durch eine Buchstabenkennzeichnung unterschieden. Die Buchstabenkennzeichnung ist bei der Abrechnung zwingend mit anzugeben:

* telefonisch oder online

Die entsprechenden Erstkontaktdaten können Sie in der Webanwendung eTerminservice (eTs) unter "MEINE KVB" einsehen. Darüber hinaus erhalten Sie innerhalb der nächsten 15 Minuten nach Terminbuchung oder -stornierung eine Benachrichtigungsemail mit Angabe aller abrechnungsrelevanten Informationen.

Bitte achten Sie darauf einen gültige E-Mailadresse im eTeminservice zu hinterlegen.

Seit  1. Januar 2020 haben auch Patienten die Möglichkeit, online über www.116117.de oder die 116117-App den eTerminservice zu nutzen.

Die KBV hat die Hersteller der Praxisverwaltungssysteme dazu angewiesen, die vom Arzt anzugebende GOP + Buchstabe in der Abrechnung in die jeweilige altersklassenspezifische GOP + Buchstabe umzusetzen. Letztere wird an die KVB übertragen und in der späteren Honorarzusammenstellung auch als solche ausgewiesen.

TSS-Zuschläge mit Buchstabenkennzeichnungen nach Fachgruppen des EBM

Übersicht Zuschläge für Haus-, Kinder und Jugendärzte

Übersicht für Fachärzte

Beispiel

Ein Gynäkologe behandelt eine 40-jährige Patientin aufgrund der Vermittlung durch die Terminservicestelle. Zwischen der Kontaktaufnahme der Patientin mit der TSS und der Behandlung liegen fünf Tage.

Der Arzt rechnet die Grundpauschale 08211 sowie weitere gegebenenfalls erforderliche Leistungen ab. Zusätzlich gibt er die GOP 08228B zusammen mit der Pseudo-GOP 99873T an und kennzeichnet den Fall als TSS-Terminfall (FK 4103 - Vermittlungsart). Das PVS setzt die GOP 08228B in die altersklassenspezifische (Pseudo-) GOP 08911B um.

• Für die Höhe des Zuschlags ist der Tag der Kontaktaufnahme des Versicherten bei der Terminservicestelle telefonisch oder online relevant. Ab diesem Datum wird gezählt. Hierzu ist für die Praxen mit der Übermittlung der Terminbuchung durch den eTerminservice künftig auch das Datum der Kontaktaufnahme des Versicherten enthalten. Bei telefonischer Kontaktaufnahme der Terminservicestelle erhalten Sie die zur Abrechnung erforderlichen Daten mitgeteilt. Damit kann der entsprechende Zuschlag bestimmt und die fachgruppenspezifische GOP mit dem richtigen Buchstaben abgerechnet werden.
• Der Zuschlag ist einmal im Arztgruppenfall (= Fälle einer Arztgruppe in einer Arztpraxis) berechnungsfähig. Er kann nur in Fällen mit Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschalen berechnet werden.
• Die Zuschläge für den TSS-Terminfall werden ausschließlich auf die Versicherten-, Grund- bzw. Konsiliarpauschalen der jeweiligen Altersklasse nach dem EBM gewährt.

Seit 25. November 2019 ist die TSS über die Servicenummer 116117 erreichbar. Unter dieser Servicenummer erfolgt unter anderem auf Grundlage des strukturierten medizinischen Ersteinschätzungsverfahrens Deutschlands (SmED), eine Vermittlung von Akutterminen in die medizinisch gebotene Versorgungsebene.

In diesen Fällen wird die ärztliche Behandlung nach einer Vermittlung durch die TSS als Akutfall extrabudgetär vergütet. Mehr Informationen zur TSS und zum eTS siehe rechts oben

Berechtigte Arztgruppen

Alle Arztgruppen mit Ausnahme von Laborärzten, Mikrobiologen, Transfusionsmedizinern, Pathologen oder Neuropathologen.

Voraussetzungen

• Vermittlung durch die TSS als TSS-Akutfall
• Behandlung muss spätestens am Tag nach der Kontaktaufnahme des Patienten mit der TSS erfolgen.
• Abrechnung auf einem Originalschein (Scheinuntergruppe 00) oder Notfallschein (Scheinuntergruppe 41, 43 oder 44)

Sind eine oder mehrere dieser Voraussetzungen nicht gegeben, darf keine gesonderte Kennzeichnung erfolgen. Die Vergütung erfolgt dann nicht im Rahmen der TSVG-Neuregelungen, sondern wie bisher.

Kennzeichnung

Der TSS-Akutfall ist wie folgt zu kennzeichnen:

• Kennzeichnungs-GOP (Feldkennung 5001): 99873A

Zusätzlich soll die Vermittlungs-/Kontaktart (Feldkennung 4103)  „TSS Akutfall“ in der Praxissoftware markiert werden.

Vergütung

Alle Leistungen im Arztgruppenfall sind - mit Ausnahme des Kapitels 32 EBM - extrabudgetär

• D.h. alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt werden.
• Die nicht von der extrabudgetären TSVG-Vergütung umfassten Leistungen des Kapitels 32 EBM (Wirtschaftlichkeitsbonus / Laborleistungen) werden dabei weiterhin nach den Regelungen des HVM vergütet.

EBM-Zuschlag für TSS-Akutfall

Im TSS-Akutfall ist neben der extrabudgetären Vergütung auch ein Zuschlag auf die jeweilige Versicherten bzw. Grundpauschale in Höhe von 50 Prozent berechnungsfähig.

Zur Abbildung des Zuschlags auf die Versicherten- oder Grundpauschalen gibt es für jede Arztgruppe eine neue Gebührenordnungsposition (GOP), die in das jeweilige EBM-Kapitel 3 bis 27 (ohne Kapitel 12 Laboratoriumsmedizin und 19 Pathologie) und in den EBM-Abschnitt 30.7 (Schmerztherapie) aufgenommen wurde. Ermächtigte Ärzte , Institute und Krankenhäuser, welche ausgewählte Leistungen ambulant durchführen dürfen (sog. „Teil-Ermächtigte), können seit 1. Januar 2020 zeitgestaffelte Zuschläge zu den jeweiligen Grundpauschalen 01320 und 01321 im TSS-Akutfall berechnen.

Die Höhe der Zuschläge ist nach der Länge der Wartezeit auf einen Termin gestaffelt und wird durch eine Buchstabenkennzeichnung unterschieden. Die Buchstabenkennzeichnung "A" ist bei der Abrechnung des Akutfalls zwingend mit anzugeben.

Die KBV hat die Praxisverwaltungssysteme (PVS) dazu angewiesen, die vom Arzt anzugebende GOP + Buchstabe in der Abrechnung in die jeweilige altersklassenspezifische GOP + Buchstabe umzusetzen. Letztere wird an die KVB übertragen und in der späteren Honorarzusammenstellung auch als solche ausgewiesen.

Übersicht TSS-Zuschläge mit Buchstabenkennzeichnungen nach Fachgruppen des EBM

Übersicht Hausarzte und Kinder- und Jugendärzte

Übersicht Fachärzte und Psychotherapeuten

• Der Zuschlag ist einmal im Arztgruppenfall (= Fälle einer Arztgruppe in einer Arztpraxis) berechnungsfähig. Er kann nur in Fällen mit Versicherten- bzw. Grundpauschalen berechnet werden.
• Der Zuschlag für den TSS-Akutfall wird ausschließlich auf die Versicherten- bzw. Grundpauschale der jeweiligen Altersklasse nach dem EBM gewährt.
• Im Falle der Behandlung im Rahmen des ärztlichen Bereitschaftsdienstes ist kein Zuschlag berechnungsfähig.

Die entsprechenden Erstkontaktdaten können Sie in der Webanwendung eTerminservice unter "MEINE KVB" einsehen. Darüber hinaus erhalten Sie innerhalb der nächsten 15 Minuten nach Terminbuchung oder -stornierung eine Benachrichtigungsemail mit Angabe aller abrechnungsrelevanten Informationen. Bitte achten Sie darauf eine gültige E-Mailadresse im eTerminservice zu hinterlegen.

Seit 1. Januar 2020 haben auch Patienten die Möglichkeit, online über www.116117.de oder die 116117-App den eTerminservice zu nutzen.

Die Behandlung von Patienten, die erstmals oder erstmals nach zwei Jahren eine Praxis aufsuchen, wird unter bestimmten Voraussetzungen extrabudgetär vergütet.

Berechtigte Arztgruppen

Alle Arztgruppen außer Laborärzte, Mikrobiologen, Transfusionsmediziner, Pathologen, Neuropathologen, Anästhesisten (außer in schmerztherapeutischen Fällen), Humangenetiker, MKG-Chirurgen, Radiologen, Nuklearmediziner und Strahlentherapeuten.

Voraussetzungen

• Der Patient wurde in den acht vorhergehenden Quartalen nicht in der Arztpraxis behandelt oder untersucht. Dies gilt auch bei einer Behandlung im Rahmen einer Urlaubs-oder Krankheitsvertretung.
• Die Regelung für Neupatienten gilt nur für maximal zwei Arztgruppen einer Praxis in einem Zeitraum von acht Quartalen.
• Die Gründung der Praxis muss mindestens acht volle Quartale zurückliegen.
• Es wurde eine Versicherten-/Grundpauschale abgerechnet.
• Die eGK-Nummer des Patienten muss in die Abrechnung übernommen werden.

Ausschluss bei Praxis-Neugründung

• Von der Regelung ausgeschlossen sind Praxen (Einzelpraxen (EP), Berufsausübungsgemeinschaften (BAG), Medizinische Versorgungszentren (MVZ)), wenn die Behandlung innerhalb der ersten vollen acht Quartalen nach deren Gründung erfolgt. Hier erfolgt für die ersten acht Quartale keine extrabudgetäre Vergütung.
• Die Übernahme einer Einzelpraxis gilt als Neugründung. Auch hier erfolgt in den ersten acht Quartalen keine extrabudgetäre Vergütung.
• Der Ausschluss gilt nicht für bestehende Berufsausübungsgemeinschaften oder MVZ, in denen sich nur die Anzahl der Ärzte oder die Zusammensetzung der Gesellschafter ändert und für Veränderungen bei angestellten Ärzten in bestehenden Praxen.

Weitere Ausschlüsse

Folgende Fälle zählen nicht als Neupatienten und dürfen nicht als TSVG-Neupatient gekennzeichnet werden:

• Der Wechsel der Krankenkasse führt nicht zum Status eines Neupatienten.
• Der Wechsel eines Patienten vom Selektivvertrag in den Kollektivvertrag führt nicht zum Status eines Neupatienten.

Kennzeichnung

Die Kennzeichnung von Neupatienten erfolgt primär durch die KVB, d.h. die KVB kennzeichnet Neupatienten im Rahmen der Abrechnungsbearbeitung mit der GOP 99873N.

Wann muss die Praxis noch selbst kennzeichnen?

• Ärzte in Fällen, in denen keine Grundpauschale im Fall abgerechnet werden kann.
• Beim Wechsel der BSNR (innerhalb der letzten acht Quartale): Wenn ein Wechsel der BSNR vorliegt, aber nach Auffassung der Praxis keine Neugründung vorliegt, z.B. wenn in einer überörtlichen BAG der Hauptsitz wechselt.

In diesen Fällen bitten wir um folgende Kennzeichnung:

• Kennzeichnungs-GOP (Feldkennung 5001): 99873E

Zusätzlich soll die Vermittlungs-/Kontaktart (Feldkennung 4103)  „Neupatient“ in der Praxissoftware markiert werden.

Sonderkonstellation HZV: Wurde ein Patient bisher über den HzV-Vertrag abgerechnet und haben Sie in den letzten zwei Jahren für diesen Patienten weder die Versichertenpauschale noch die Kennzeichnungs-GOP 88192/88194 mit uns abgerechnet, so müssen Sie bitte bei der erstmaligen Abrechnung von Leistungen für diesen Patienten über uns zusätzlich die Kennzeichnungs-GOP 99873X in die Abrechnung übernehmen.

Vergütung

Alle Leistungen im Arztgruppenfall sind - mit Ausnahme des Kapitels 32 EBM - extrabudgetär

• D.h., alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt werden.
• Die nicht von der extrabudgetären TSVG-Vergütung umfassten Leistungen des Kapitels 32 EBM (Wirtschaftlichkeitsbonus/Laborleistungen) werden dabei weiterhin nach den Regelungen des HVM vergütet.

Beispiele

für die Arztgruppenzählung bei Neupatienten (Quartal 4/2020)

• Patient war die letzten vollen acht Quartale (ab 4/2018 bis 3/2020) nicht in der Arztpraxis: Neupatient für zwei Arztgruppen möglich
• Patient war die letzten vollen acht Quartale (ab 4/2018 bis 3/2020) bei einer Arztgruppe in der Arztpraxis: Neupatient für eine Arztgruppe möglich
• Patient war die letzten vollen acht Quartale (ab 4/2018 bis 3/2020) bei zwei oder mehr Arztgruppen in der Arztpraxis: kein Neupatient möglich

Fachärzte bestimmter Arztgruppen müssen mindestens fünf offene Sprechstunden in der Woche anbieten (bei reduziertem Versorgungsauftrag anteilig). Leistungen, die im Rahmen der offenen Sprechstunden erbracht werden, werden unter bestimmten Voraussetzungen extrabudgetär vergütet. Die offenen Sprechstunden sind an die KVB zu melden. Mehr Informationen zu Sprechstunden siehe rechts oben.

Berechtigte Arztgruppen

Augenärzte, Chirurgen, Frauenärzte, HNO-Ärzte, Hautärzte, Kinder- und Jugendpsychiater, Neurologen, Neurochirurgen, Nervenärzte, Orthopäden, Psychiater, Urologen

Voraussetzungen

• Offene Sprechstunde wurden an die KVB gemeldet.
• Der Patient war in der offenen Sprechstunde einer der o.g. berechtigten Arztgruppen.
• Eine Überweisung ist nicht erforderlich.

Kennzeichnung

Folgende Kennzeichnung ist vorzunehmen:

• Kennzeichnungs-GOP (Feldkennung 5001): 99873O

Zusätzlich soll die Vermittlungs-/Kontaktart (Feldkennung 4103)  „Offene Sprechstunde“ in der Praxissoftware markiert werden.

Die Kennzeichnung eines TSVG-Falles erfolgt immer durch die Kennzeichnung der Vermittlungs-/Kontaktart mit der Praxissoftware und der entsprechenden Pseudo-GOP 99873 (zwingend mit Buchstabenzusatz). Wichtig ist, dass immer beide Angaben gemacht werden.

Die Meldung offener Sprechstunden ist auch Voraussetzung dafür, dass eine Abrechnung nach TSVG erfolgen kann. Die Pseudo-GOP 99873O kann nur angesetzt werden, wenn auch offene Sprechstunden hinterlegt sind.

Vergütung

Alle Leistungen im Arztgruppenfall sind - mit Ausnahme des Kapitels 32 EBM – bis zu einer begrenzten Fallzahl (s. unten) extrabudgetär

• D.h. alle Leistungen, die von derselben Arztgruppe in derselben Arztpraxis innerhalb desselben Quartals bei einem Versicherten ambulant zulasten derselben Krankenkasse durchgeführt werden.
• Die nicht von der extrabudgetären TSVG-Vergütung umfassten Leistungen des Kapitels 32 EBM (Wirtschaftlichkeitsbonus /Laborleistungen) werden dabei weiterhin nach den Regelungen des HVM vergütet.

Begrenzung der extrabudgetären Vergütung

Die extrabudgetäre Vergütung der Leistungen ist begrenzt auf 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle der Praxis im aktuellen Quartal (= Höchstwert). Wird der Höchstwert überschritten, werden aus den vom Arzt gekennzeichneten Fällen von der KVB technisch über einen Zufallsalgorithmus diejenigen Fälle ermittelt, die extrabudgetär vergütet werden. Die den Höchstwert überschreitenden Fälle werden nicht gestrichen. Hier erfolgt eine Vergütung wie bisher.

Beispiele zur Ermittlung der Höchstgrenze von 17,5 Prozent

Arzt A hat im Quartal 4/2019 insgesamt 1.000 Fälle abgerechnet. Von den 1.000 Fällen hat er 200 in der offenen Sprechstunde behandelt und in seiner Abrechnung entsprechend gekennzeichnet.

• Bei insgesamt 1.000 Fällen liegt der Höchstwert für die extrabudgetäre Vergütung für die offene Sprechstunde bei 175 Fällen. (= 17,5 Prozent von 1.000 Fällen)
• Über die 200 Fälle aus der offenen Sprechstunde lässt die KVB entsprechend bundesweit geltender Vorgaben einen Zufallsalgorithmus laufen. Dieser wählt von den 200 Fällen über das Zufallsprinzip 175 Fälle aus.
• Die Leistungen der so ausgewählten 175 Fälle werden als TSVG-Einzelleistung extrabudgetär vergütet.
• Bei den verbleibenden 25 Fällen (200 Fälle minus 175 Fälle) streicht die KVB die Kennzeichnungs-GOP 99873O.
• Die Vergütung der 25 Fälle erfolgt dann wie bisher nach den Regelungen des HVM.

Arzt B hat im Quartal 4/2019 insgesamt 1.000 Fälle abgerechnet. Von den 1.000 Fällen hat er 150 in der offenen Sprechstunde behandelt und in seiner Abrechnung entsprechend gekennzeichnet.

• Bei insgesamt 1.000 Fällen liegt der Höchstwert für die extrabudgetäre Vergütung für die offene Sprechstunde bei 175 Fällen. (= 17,5 Prozent von 1.000 Fällen).
• Damit liegt der Arzt mit 150 Fällen unter diesem Höchstwert und erhält alle 150 Fälle als TSVG-Einzelleistung vergütet.

Übersicht Haus- und Kinderärzte

Übersicht Fachärzte und Psychotherapeuten

* Die Kennzeichnung von Neupatienten erfolgt primär durch die KVB. Die GOP 99873E bzw. GOP 99873X ist nur noch in besonderen Fällen von den Praxen anzusetzen (Details siehe Aufklapp-Element Neupatient )

Wichtig ist, dass die entsprechende Pseudo-GOP 99873 (zwingend mit Buchstabenzusatz) angesetzt wird.