Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB)Ausdruck vom 23.09.2023 14:45 Uhr

Honorar

Honorarverteilung

Über den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) wird die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) an die Ärzte und Psychotherapeuten verteilt.

Die MGV ist der mit Euro bewertete, mit den Krankenkassen vereinbarte Behandlungsbedarf, den die KVB von den Krankenkassen erhält. Die Berechnung der MGV richtet sich nach Empfehlungen und Vorgaben der Bundesebene. Sie wird in den weiteren Details mit den Krankenkassen auf Landesebene im sogenannten Honorarvertrag vereinbart. Der HVM wird von der Vertreterversammlung der KVB beschlossen.

Bayerische Honorarverträge

HVM-Lesefassungen

Honorarsystematik und Begriffe

Zentrale Elemente der HVM-Systematik sind Leistungs- und Fachgruppentöpfe sowie eine Obergrenze aus Regelleistungsvolumen (RLV) und Qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV).

Basis für die Ermittlung der Obergrenze bilden grundsätzlich die vor Jahresbeginn mitgeteilten kalkulatorischen Jahresfallwerte und die aktuellen Fallzahlen.

Die kalkulatorischen Fallwerte können – im Falle einer starken Mengendynamik innerhalb einer Fachgruppe – zum Zeitpunkt der Honorarermittlung absinken, allerdings nur auf maximal 95 Prozent für die RLV bzw. 85 Prozent für die QZV.

Die Auszahlungsfallwerte stehen mit dem Versand der Honorarunterlagen online zur Verfügung.

mehr Informationen zu den Fallwerten

Je nach Fachgruppe kann sich das Honorar aus unterschiedlichen Honorarbestandteilen zusammensetzen.

  • Honorar für Leistungen, die von den Krankenkassen außerhalb der MGV zu den Preisen der B€GO vergütet werden. Hierzu gehören auch Leistungen, die in "TSVG- Konstellationen" erbracht werden.
  • Honorar für Leistungen, die innerhalb der MGV als "freie Leistungen" ggf. je Fachgruppe unterschiedlich ohne Mengenbegrenzung zu den Preisen der B€GO vergütet werden.
  • Honorar für Leistungen, die zwar grundsätzlich als freie Leistungen vergütet werden sollen; je nach Abrechnungsverhalten in der Fachgruppe kann es bei diesen Leistungen aber zu einer Quotierung kommen ("Topf im Topf"-Leistungen).
  • Honorar für Leistungen aus weiteren Leistungsbereichen, für die jeweils gesonderte (Quotierungs-) Regelungen gelten (z. B. Laborleistungen, Leistungen der Pathologie, der Humangenetik sowie Kostenpauschalen des Kapitels 40, Vergütung der "Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung" (PFG), Kardiorespiratorische Polysomnographie (GOP 30901 EBM) und vom 1. Januar 2021 bis 31. Dezember 2022 auch die Leistungen der Strahlentherapie nach Kapitel 25 EBM).
  • Honorar für Leistungen innerhalb der Obergrenze aus RLV und QZV sowie Honorar für Leistungen, die bei Überschreitung der Obergrenze zu abgesenkten Preisen vergütet werden.

Weitere Informationen zu den einzelnen Honorarbestandteilen finden Sie in der aktuellen Version der Honorarbroschüre.

Für die Obergrenze relevant sind grundsätzlich die aktuellen RLV- bzw. QZV-Fallzahlen. Vor Jahresbeginn werden fachgruppenspezifisch (kalkulatorische) RLV- und QZV-Fallwerte im Internet mitgeteilt.

Die kalkulatorischen RLV- und QZV-Fallwerte können nach Vorliegen der Abrechnung abgesenkt werden, falls insbesondere eine entsprechende Fallzahldynamik dies in den einzelnen Fachgruppen notwendig macht. Dabei gilt eine Untergrenze in Höhe von 95 Prozent für die RLV-Fallwerte und 85 Prozent für die QZV-Fallwerte, d.h., im RLV wird als Mindestfallwert 95 Prozent des kalkulatorischen RLV-Fallwertes zugrunde gelegt, im QZV gilt ein Mindestfallwert von 85 Prozent des kalkulatorischen QZV-Fallwertes (= Auszahlungsfallwerte).

Die Obergrenze ergibt sich aus der Multiplikation der Auszahlungsfallwerte mit den aktuellen Fallzahlen und wird nach Eingang der Abrechnung ermittelt. Die Obergrenze der Praxis ergibt sich aus der Summe der Obergrenzen der einzelnen Ärzte in der Praxis.

Bis zur Obergrenze erfolgt eine Vergütung zu den Preisen der Bayerischen Eurogebührenordnung (B€GO). Wird die Obergrenze überschritten, wird für diese Überschreitung eine abgesenkte, "quotierte" Vergütung bezahlt. Diese "Überschreitungsquote" ist je Fachgruppe unterschiedlich.

mehr Informationen zu Fallwerten, Fallzahlen und Quoten

Das Ergebnis der Honorarermittlung sowie Details zu Obergrenze und Überschreitung der Obergrenze können den Honorarunterlagen entnommen werden.

Der HVM sieht eine RLV-Fallzahlzuwachsbegrenzung (FZZB) vor.

Steigen in einer RLV-Fachgruppe die Fallzahlen insgesamt um mehr als drei Prozent, gelten für Ärzte dieser Fachgruppe, die selbst eine entsprechende Fallzahlsteigerung haben, nicht die aktuellen Fallzahlen, sondern die jeweiligen Vorjahresfallzahlen plus drei Prozent. 

Streichung Neupatientenregelung: Mit dem Wegfall der extrabudgetären Vergütung für Neupatienten zum 1. Januar 2023 löst ein neuer Patient grundsätzlich wieder einen RLV-Fall aus, sofern nicht eine andere TSVG-Konstellation greift (z.B. Offene Sprechstunde). In der Berechnung der RLV-Fallzahlen des Referenzquartals wird dies berücksichtigt.

Der HVM sieht neben der Fallzahlzuwachsbegrenzung eine Fallwertminderung vor. Diese Regelung betrifft Ärzte, die mit ihren RLV-relevanten Fällen über 150 Prozent der durchschnittlichen RLV-Fallzahl ihrer Fachgruppe liegen.

Weitere Informationen zur Fallwertminderung finden Sie in der aktuellen Version der Honorarbroschüre.
 

Für die RLV-Fachgruppen der Radiologen und Nuklearmediziner gibt es eine Mengenbegrenzung für MRT-Leistungen, die dem QZV MRT zugeordnet sind.

  • Fallzahlzuwachsbegrenzung im QZV-MRT: Für Leistungsfälle im QZV-MRT wird grundsätzlich ein Fallzahlzuwachs um drei Prozent je Arzt bzw. Praxis gegenüber dem Vorjahresquartal zugelassen.
  • Fallwertminderung im QZV-MRT: Neben der Fallzahlzuwachsbegrenzung ist im HVM auch eine Fallwertminderung vorgesehen. Überschreitet die Leistungsfallzahl für das QZV-MRT eines Arztes 200 Prozent des Fachgruppendurchschnitts, wird der QZV-Fallwert auf 25 Prozent gemindert.

Eine ausführliche Darstellung der Mengenbegrenzung QZV-MRT finden Sie in der aktuellen Ausgabe der Honorarbroschüre. Dort sind auch die im Rahmen der Mengenbegrenzung QZV-MRT geltenden Regelungen für Neuärzte (= im Vorjahresquartal noch nicht niedergelassen) und Ärzte mit unterdurchschnittlicher QZV-MRT-Fallzahl, die Regelungen bei Praxisveränderungen sowie die Details für einen Fallzahlantrag dargestellt.

Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (LA) eine Unterversorgung, eine drohende Unterversorgung oder einen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt, bleiben RLV-Fälle, die von Ärzten im (drohend) unterversorgten Planungsbereich im aktuellen Quartal behandelt wurden, für diese Ärzte bei der Ermittlung ihrer RLV-Fallzahl für die Fallzahlzuwachsbegrenzung unberücksichtigt. Diese Sonderregelung gilt ebenfalls für die Fallwertminderung.

Ist ein Arzt von der Fallzahlzuwachsbegrenzung betroffen und übt er seine Tätigkeit in einem Planungsbereich aus, der an einen (drohend) unterversorgten Planungsbereich grenzt, kann er einen Antrag auf Anpassung der Obergrenze mit Bezug zur Fallzahl stellen. Die Anzahl der von ihm aus dem unterversorgten Planungsbereich betreuten Patienten darf dabei nicht von untergeordnetem Umfang sein.

mehr Informationen zur Antragstellung

 

TIPP: Die KVB bietet finanzielle Fördermaßnahmen, um die Versorgung in Bayern sicherzustellen und eine Niederlassung in ländlichen Gebieten attraktiver zu gestalten.

mehr Informationen zu den Förderungen

Bei der Gestaltung des HVM sind die "KBV-Vorgaben zur Honorarverteilung" gemäß § 87b Abs. 4 SGB V zu beachten.

zu den KBV-Vorgaben (Lesefassungen, Änderungsbeschlüsse etc.)

 

Psychotherapeutische Leistungen

  • Die Leistungen der genehmigungspflichtigen Psychotherapie des Abschnitts 35.2 EBM werden außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet.
  • Zudem werden für die in Paragraf 87b Absatz 2 Satz 4 SGB V genannten Arztgruppen auch die GOP 35150 (Probatorische Sitzung im Einzelsetting) und die zum 1. Oktober 2021 neu in den EBM aufgenommenen GOP 35163 bis 35169 (Probatorik im Gruppensetting) außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet.
  • Ebenfalls außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung werden die GOP 35151 und 35152 EBM und die zum 1. Oktober 2021 neu in den EBM aufgenommenen GOP 35173 bis 35179 EBM (Gruppenpsychotherapeutische Grundversorgung) vergütet.
  • Auch werden die GOPen des Abschnitts 37.5 EBM (Gebührenordnungspositionen gemäß der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die berufsgruppenübergreifende, koordinierte und strukturierte Versorgung (KSVPsych-RL) außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung vergütet.

Über den HVM ist damit nur noch die Vergütung der "restlichen psychotherapeutischen Leistungen" zu regeln, die von Psychologischen Psychotherapeuten, Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie anderen ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte gemäß den Kriterien der Bedarfsplanungsrichtlinien erbracht werden.

Dabei handelt es sich um folgende Leistungsbereiche:

  • Kapitel 22 EBM
  • Kapitel 23 EBM
  • Abschnitt 35.1 EBM (ohne Leistungen außerhalb der MGV, siehe oben)
  • Abschnitt 35.3 EBM
  • Sonstige Leistungen (siehe z.B. Präambel 22.1 und 23.1)

Für diese Leistungen ist im HVM ein eigener Fonds gebildet. Werden im Abrechnungsquartal von den oben genannten Fachgruppen zusammen mehr Leistungen in diesem Bereich abgerechnet, als im Fonds vorgesehen, können die Leistungen nur noch quotiert ausgezahlt werden. Als Untergrenze ist eine Quote von 85 Prozent festgelegt.

Labormedizin

Laborleistungen im Auftrag und Wirtschaftlichkeitsbonus

Veranlasste Laborleistungen (Anforderung über Muster 10 der Vordruckvereinbarung) und der Wirtschaftlichkeitsbonus (GOP 32001 EBM) unterliegen einer Quotierung. Als Mindestquote hat die KBV eine Quote in Höhe von 89 Prozent vorgegeben.

 

Laborgemeinschaften

Von Laborgemeinschaften abgerechnete Leistungen (Anforderung über Muster 10A der Vordruckvereinbarung) werden mit der gleichen Quote vergütet, die sich für die über Muster 10 angeforderten Leistungen ergibt. Auch hier gilt damit eine Mindestquote in Höhe von 89 Prozent.

 

Akutlabor

Die GOP 32025, 32026, 32027, 32035 bis 32039, 32128 und 32150 EBM werden, wenn sie vom behandelnden Arzt unmittelbar in eigener Praxis erbracht werden, unquotiert zu den Preisen der B€GO vergütet. Werden die Leistungen auf Muster 10 oder Muster 10A abgerechnet, unterliegen sie einer Quotierung mit Mindestquote 89 Prozent.

 

Selbsterbrachte Laborleistungen

Für alle Laborleistungen nach Abschnitt 32.2 und 32.3 EBM, die in der eigenen Praxis erbracht werden (also nicht über Muster 10 oder Muster 10A abgerechnet) ist sowohl im hausärztlichen wie im fachärztlichen Versorgungsbereich ein eigener Leistungstopf gebildet. Für den Leistungstopf gilt eine Mindestquote in Höhe von 85 Prozent.

 

GOP 12210 und 12220 EBM

Die Konsiliar- und Grundpauschalen (GOP 12210 und 12220 EBM) werden unquotiert zu den Preisen der BEGO vergütet.


Laborbudgets für "Nicht-Laborärzte"

Die KBV-Vorgaben und der HVM sehen für bestimmte fachärztliche Fachgruppen Budgetierungsregelungen für spezielle Laboratoriumsuntersuchungen des Abschnitts 32.3 EBM vor. Das Budget kann ausgesetzt werden, wenn die betroffenen Ärzte nachweisen, dass sie die Anforderungen der Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen erfüllen.

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