Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB)Ausdruck vom 19.07.2024 17:19 Uhr

Zweitmeinungsverfahren

Das Zweitmeinungsverfahren regelt, wie ärztliche Zweitmeinungen für gesetzlich Krankenversicherte einzuholen sind.

Der Anspruch auf eine Zweitmeinung ist auf einzelne Eingriffe und Verfahren begrenzt. Fürs Erbringen der Leistungen ist eine KV-Genehmigung erforderlich.

G-BA beschließt weiteren "Zweitmeinungs-Eingriff"

Der G-BA hat am 19. Mai 2022 als letzte Aufnahme in die Zweitmeinungsrichtlinie den Eingriff 8: "Implantation eines Herzschrittmachers, Defibrillators oder CRT-Aggregats" beschlossen.

Eine Zweitmeinung soll als unabhängige, neutrale ärztliche Meinung abgegeben werden und sich auf die Beratung des Patienten hinsichtlich der Notwendigkeit eines geplanten Eingriffs sowie möglicher eingriffsvermeidender Behandlungsalternativen konzentrieren.

Die Zweitmeinung kann neben der Beratung auch ärztliche Untersuchungsleistungen umfassen, sofern sie zur Befunderhebung und Überprüfung der Indikationsstellung zu dem vorgesehenen Eingriff medizinisch erforderlich sind.

Zweitmeiner sind somit nicht auf die durch den indikationsstellenden Arzt erfolgte Befunderhebung und Diagnostik beschränkt. Die bereits erhobenen Befunde sind allerdings zu berücksichtigen, wenn sie dem Zweitmeiner vom Patienten zur Verfügung gestellt wurden. Untersuchungsleistungen können auch ein zweites Mal erbracht werden, wenn notwendige Befundunterlagen nicht in der medizinisch gebotenen Weise vorliegen. Grundsätzlich ist jedoch zu beachten, dass Patienten vor unnötigen Doppel- und Mehrfachuntersuchungen zu schützen sind.

Weiterführende Untersuchungen sind nicht durchzuführen, wenn sich für den Zweitmeiner aus den vorliegenden Befunden ergibt, dass er die Indikation für den Eingriff nicht nachvollziehen kann.

Für welche planbaren Eingriffe der Anspruch auf Zweitmeinung im Einzelnen besteht und welche eingriffsspezifischen Anforderungen gelten, ist im besonderen Teil der Zm-RL geregelt.

Der Anspruch auf Einholung einer Zweitmeinung entsteht für den Patienten mit der Indikationsstellung eines Arztes zu einem in der Richtlinie genannten planbaren Eingriff.

Die Indikation gilt als gestellt, wenn der Arzt dem Patienten den Eingriff konkret empfiehlt bzw. eine Einweisung bzw. Überweisung zur Durchführung des Eingriffs ausstellt. Wenn hingegen der Arzt den Eingriff überlegt, aber zur Abklärung der Notwendigkeit des Eingriffs zu einem weiteren Facharzt überweist, der die Indikation zu klären hat, liegt noch keine Indikationsstellung im Sinne der Zm-RL vor.

Der Anspruch auf Zweitmeinung besteht derzeit bei folgenden planbaren Eingriffen:

  • Mandeloperationen (teilweise/komplette Entfernung: Tonsillotomie/Tonsillektomie)
  • Gebärmutterentfernungen (totale oder subtotale Hysterektomien)
  • arthroskopische Eingriffe am Schultergelenk (Schulterarthroskopie)
  • Implantationen einer (totalen oder partiellen) Knieendoprothese (Erstimplantation oder Revisionsoperation nach Implantation)
  • Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrilator oder CRT-Aggrigats
  • Amputationen an den unteren Extremitäten in Form von Minor- und Major-Amputationen beim diabetischen Fußsyndrom
  • Eingriffen an der Wirbelsäule
  • kathetergestützte elektrophysiologische Herzuntersuchungen und Ablationen am Herzen

Hinweis: Maligne Erkrankungen bei den benannten Eingriffen, zum Beispiel ein Tumor an den Gaumen- und/oder Rachenmandeln, sind vom Zweitmeinungsverfahren explizit ausgenommen. Grund hierfür ist, dass es durch die Einholung einer Zweitmeinung zu unzumutbaren Verzögerungen im Behandlungsablauf kommen könnte. Zudem sollen redundante Versorgungsstrukturen vermieden werden, denn Patienten mit malignen Erkrankungen können bereits regelhaft von Tumorkonferenzen oder Tumorboards profitieren.

Die Aufklärungspflicht des Patienten bezüglich seines Rechts auf Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung liegt immer beim indikationsstellenden Arzt, d.h. bei dem Arzt, der den Eingriff konkret empfiehlt.

Es besteht somit eine Aufklärungspflicht, wenn der Eingriff dem Patienten konkret empfohlen wurde. Das ist noch nicht der Fall, wenn der Arzt die entsprechende Einweisung oder Überweisung zur Durchführung des Eingriffs zwar ausstellen würde, dies aber z.B. noch nicht tut, weil er die Indikation durch einen anderen Facharzt abklären lassen möchte.

Erfolgt eine konkrete Empfehlung, muss der Patient in der Regel mindestens zehn Tage vor dem geplanten Eingriff, in jedem Fall aber so rechtzeitig über sein Recht auf Einholung einer Zweitmeinung mündlich und verständlich aufgeklärt werden, dass er die Entscheidung über das Einholen einer Zweitmeinung wohlüberlegt treffen kann.

 

Konkrete Informationspflichten

  • Hinweis, dass die Kontaktdaten von Zweitmeinern über die Bundes-Arztsuche zu finden sind (mehr dazu siehe "Kontaktdaten von Zweitmeinern")
  • Information, dass die Zweitmeinung nicht bei einem Arzt oder einer Einrichtung eingeholt werden kann, die den geplanten Eingriff durchführen soll.
  • Hinweis auf das Patientenmerkblatt des G-BA, das Informationen zum Leistungsumfang des Zweitmeinungsverfahrens sowie zu dessen Inanspruchnahme enthält, sowie dessen Bereitstellung in Textform. Weitere Bezugswege werden derzeit geklärt.
  • Hinweis auf die eingriffsspezifische Entscheidungshilfe des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (sobald sie existieren) sowie ggf. auf weitere evidenzbasierte Informationen, auf die im Patientenmerkblatt des G-BA verwiesen wird.
  • Hinweis auf das Recht zur Zusammenstellung und Überlassung von Befundunterlagen (Abschriften!) aus der Patientenakte, die für die Einholung der Zweitmeinung erforderlich sind.

Die Einholung einer Zweitmeinung ist für den Patienten freiwillig.

Indikationsstellender Arzt

Der indikationsstellende Arzt kann für die Aufklärung und Beratung zum Anspruch der/des Versicherten auf ärztliche Zweitmeinung die GOP 01645 abrechnen. Sie kann je Indikation sowie bei paarigen Organen oder Körperteilen je Seite einmal im Krankheitsfall (aktuelles und folgende 3 Quartale) abgerechnet werden und ist aktuell mit 75 Punkten bewertet.

Die Leistung beinhaltet auch die Zusammenstellung aller erforderlichen Unterlagen (einschließlich der Anfertigung notwendiger Kopien) für den Patienten. Derzeit ist die GOP 01645 eingriffsspezifisch von folgenden Fachgruppen berechnungsfähig:

  • Hausärzte
  • Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin
  • Fachärzte für Anästhesiologie 
  • Fachärzte für Innere Medizin
  • Fachärzte für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde
  • Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
  • Fachärzte für Chirurgie, Kinderchirurgie sowie plastische und ästhetische Chirurgie
  • Fachärzte für Orthopädie sowie Orthopädie und Unfallchirurgie
  • Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin
  • Fachärzte für Neurologie
  • Fachärzte für Nervenheilkunde
  • Fachärzte für Neurologie und Psychiatrie
  • Fachärzte für Neurochirurgie

     

Notwendige Kennzeichnung der GOP 01645

Die im Zweitmeinungsverfahren abgerechnete GOP 01645 ist nach bundeseinheitlichen Vorgaben eingriffsspezifisch zu kennzeichnen.

  • Im Zweitmeinungsverfahren bei bevorstehender Mandel-OP ist die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "A" (GOP 01645A) in der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Im Zweitmeinungsverfahren bei bevorstehender Gebärmutterentfernung ist die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "B" (GOP 01645B) in der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Im Zweitmeinungsverfahren bei bevorstehender Schulterarthroskopie ist die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "C" (GOP 01645C) in der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Im Zweitmeinungsverfahren bei Amputationen beim diabetischen Fußsyndrom ist die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "D" (GOP 01645D) in der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Im Zweitmeinungsverfahren bei geplanter Implantation ist einer (totalen oder partiellen) Knieendoprothese die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "E" (GOP 01645E) in der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Im Zweitmeinungsverfahren vor geplanten Eingriffen an der Wirbelsäule ist die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "F" (GOP 01645F) in der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Im Zweitmeinungsverfahren vor kathetergestützten elektrophysiologischen Herzuntersuchungen und Ablationen am Herzen ist die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "G" (GOP 01645G) in der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Im Zweitmeinungsverfahren vor Einsatz eines Herzschrittmachers oder Defibrillators ist die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "H" (GOP 01645H) in der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Im Zweitmeinungsverfahren vor Entfernung der Gallenblase ist die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "I" (GOP 01645I) in der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Im Zweitmeinungsverfahren vor Eingriffen zum Hüftgelgenkersatz ist die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "J" (GOP 01645J) in der Abrechnung zu kennzeichnen (neu ab 1. Juli 2024)
  • Im Zweitmeinungsverfahren vor Eingriffen an Aortenaneurysmen ist die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "K" (GOP 01645K) in der Abrechnung zu kennzeichnen (neu ab 1. Oktober 2024)

Zweitmeiner

Für die ärztliche Zweitmeinung kann beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt oder Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videosprechstunde gemäß Anlage 31b zum Bundesmantelvertrag-Ärzte (neu seit 1. Juli 2021) die jeweilige arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale (gilt auch für ermächtigte Fachärzte) einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden.

Informationen über die Durchführung einer Videosprechstunde (apparativen und personelle Anforderungen, Genehmigungspflicht, berechnungsfähige Leistungen, Abrechnungsbestimmungen etc.)

Sind für die Beurteilung ergänzende Untersuchungen notwendig, kann der Arzt diese selbst durchführen oder veranlassen. Die Notwendigkeit muss medizinisch begründet werden (Begründung in Feldkennung 5009). Handelt es sich um genehmigungspflichtige Leistungen (z. B. Sonographie), müssen zusätzlich die entsprechenden leistungsbezogenen KV-Genehmigungen vorliegen, um die Leistungen abrechnen zu können.

 

Notwendige Kennzeichnung durch den Zweitmeiner bzw. beauftragten Arzt

Die zur ärztlichen Zweitmeinung abgerechneten GOPen sind nach bundeseinheitlichen Vorgaben eingriffsspezifisch mit der zutreffenden Kennzeichnungs-Nr. (Feldkennung 5001) zu kennzeichnen.

Kennzeichnung

Indikation

88200A

ZMV bei bevorstehender Mandel-OP

88200B

ZMV bei bevorstehender Gebärmutterentfernung

88200C

ZMV bei bevorstehender Schulterarthroskopie

88200D

ZMV bei Amputationen beim diabetischen Fußsyndrom

88200E

ZMV bei geplanter Implantation einer (totalen oder partiellen) Knieendoprothese

88200F

ZMV vor geplanten Eingriffen an der Wirbelsäule

88200G

ZMV vor katheterunterstützten elektrophysiologischen Herzuntersuchungen oder Ablationen am Herzen

88200H

ZMV vor Einsatz eines Herzschrittmachers oder Defibrillators

88200I

ZMV vor geplanter Entfernung der Gallenblase

88200J

ZMV vor geplanten Eingriffen zum Hüftgelenkersatz - gültig ab 1. Juli 2024

88200K

ZMV vor geplanten Eingriffen an Aortenaneurysmen - gültig ab 1. Oktober 2024

Bitte beachten

  • Die Kennzeichnungen sind einmalig auf dem Abrechnungsschein anzusetzen, auf dem die Leistungen zur ärztlichen Zweitmeinung abgerechnet werden
  • Kennzeichnen Sie bitte den Abrechnungsschein, auf dem Sie die Leistungen des Zweitmeinungsverfahrens berechnen, mit der zutreffenden Kennzeichnungs-Nummer (Feldkennung 5001).
  • Bei ggf. durchgeführten ergänzenden Untersuchungen (wie z. B. Sonographie) muss deren medizinische Notwendigkeit zusätzlich begründet werden (Begründung in Feldkennung 5009).
  • Sollten Sie bei der/dem Versicherten in demselben Quartal noch andere Untersuchungsleistungen, die nicht mit der ärztlichen Zweitmeinung in Zusammenhang stehen, erbringen, rechnen Sie diese bitte auf einem separaten Abrechnungsschein (ohne Angabe der Kennzeichnungsnummer) ab.
  • Wenn Sie im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens ergänzende Untersuchungen veranlassen müssen (z. B. Laboruntersuchungen), vermerken Sie bitte auf dem jeweiligen Laborauftragsschein (Muster 10) oder Überweisungsschein (Muster 6), dass es sich um Untersuchungsleistungen im Zusammenhang mit einem Zweitmeinungsverfahren handelt und geben Sie zusätzlich die eingriffsspezifische Kennzeichnungs-Nummer (siehe oben) an. Der auftragsausführende Kollege kann so die entsprechende Kennzeichnungs-Nummer in seine Abrechnung (Feldkennung 5001) übernehmen.

Die Zweitmeiner in Bayern mit ihren Kontaktdaten finden Sie über die Bundesarztsuche.

zur Bundesarztsuche

Ärzte, die Zweitmeinungen abgeben wollen (Zweitmeiner), benötigen eine KV-Genehmigung (Anträge oben rechts). Diese kann bei der KVB beantragt werden.

Nachzuweisen sind bestimmte allgemeine fachliche und eingriffsspezifische Voraussetzungen. Die zu erfüllenden Anforderungen können den jeweiligen Genehmigungsanträgen entnommen werden. Erforderlich ist beispielsweise eine langjährige fachärztliche Tätigkeit im jeweiligen Fachgebiet sowie eine durch die Landesärztekammer erteilte Weiterbildungsbefugnis im jeweiligen Fachgebiet oder eine verliehene akademische Lehrbefugnis. Darüber hinaus müssen verbindliche Erklärungen abgegeben werden, die die Unabhängigkeit bei der Abgabe der Zweitmeinung gewährleisten, z.B. zur Unabhängigkeit von etwaigen wirtschaftlichen Interessen. Zudem sind Zweitmeiner verpflichtet, das Gebot der Unabhängigkeit nach § 27b Abs. 1 Satz 2 SGB V einzuhalten. Danach darf die Zweitmeinung nicht bei einem Arzt oder einer Einrichtung eingeholt werden, durch den oder durch die der Eingriff durchgeführt werden soll.

Als Zweitmeiner infrage kommen grundsätzlich

  • zugelassene und ermächtigte Ärzte,
  • an ermächtigten Einrichtungen, zugelassenen Medizinischen Versorgungszentren oder Krankenhäusern tätige Ärzte
  • privatärztlich tätige Ärzte.

Ärzte, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und die entsprechenden Genehmigungsvoraussetzungen erfüllen, können mit Erhalt der arztbezogenen Genehmigung vom Zulassungsausschuss für die Teilnahme am Zweitmeinungsverfahren auf Antrag (siehe oben rechts) persönlich ermächtigt werden. Das gilt auch für Ärzte, die bereits über eine Ermächtigung für spezielle Leistungen verfügen (Ausnahme: Vollermächtigung).

Zentrale Aufgabe des Zweitmeiners ist es, dem Patienten im Rahmen eines persönlichen Gesprächs alle relevanten Informationen zur Notwendigkeit des empfohlenen Eingriffs zu geben. Dabei sollen Vorbefunde (Abschriften!) mit einbezogen werden.

Fehlen Abschriften der Befunde, sind diese nicht verwendbar oder sind weiterführende Untersuchungen notwendig, kann die Abgabe der Zweitmeinung neben der Beratung auch ärztliche Untersuchungsleistungen umfassen. Der Patient als auch der indikationsstellende Arzt sind darüber zu informieren - sofern der Patient zustimmt (siehe Leistungsumfang der Zweitmeinung).

Für den Fall, dass der vom Erstmeiner empfohlene Eingriff im Sinne der Zm-RL vom Zweitmeiner nicht ebenfalls empfohlen wird, soll der Patient vom Zweitmeiner Informationen zu ggf. anderen Behandlungsmöglichkeiten erhalten.

Der Patient soll nach Einholen der Zweitmeinung in der Lage sein, eine informierte Entscheidung in Bezug auf die Notwendigkeit des empfohlenen Eingriffs treffen zu können.

Auf Nachfrage soll der Zweitmeiner dem Patienten Auskunft zu möglicherweise bestehenden Interessenkonflikten oder finanziellen Beziehungen geben.

Das Ergebnis der Zweitmeinung wird dem indikationsstellenden Arzt und dem Patienten in einem zusammenfassenden Bericht dargestellt, sofern der Patient dies wünscht.

Der Bericht hat eine klare Aussage des Zweitmeiners zu enthalten, ob die Empfehlung des indikationsstellenden Arztes zum Eingriff geteilt wird oder nicht und der Bericht muss zusammenfassend die wesentlichen Gründe für die unterstützende oder abweichende Einschätzung darstellen.

Die Zweitmeinung gilt als abgegeben, wenn die Empfehlung zum Eingriff bestätigt oder nicht bestätigt wurde und dem Patienten die weiteren Handlungsoptionen erläutert wurden. Die Zweitmeinung kann daher grundsätzlich zwei mögliche Beratungsergebnisse haben: Bestätigung oder Nicht-Bestätigung der Indikation zum empfohlenen Eingriff.

Eine Nicht-Bestätigung der Indikation zum Eingriff kann beispielsweise darauf beruhen, dass der Zweitmeiner die ihm vorliegenden qualitativ angemessenen und vollständigen Befunde auch im Hinblick auf alternative Handlungsoptionen anders interpretiert als der indikationsstellende Arzt.

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