ASV

Gesetzliche Grundlage

Gesetzliche Grundlage der ASV ist § 116b SGB V, der mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG) im Jahr 2012 neu gefasst wurde. Der vormals ausschließlich auf Krankenhäuser bezogene Geltungsbereich wurde mit dem Gesetz auch auf vertragsärztliche Leistungserbringer ausgedehnt und soll zu einem neuen sektorenübergreifenden Versorgungsbereich ausgebaut werden.

Grundgedanken des Gesetzgebers

Menschen, die zum Beispiel an einer seltenen Erkrankung oder einer schweren Verlaufsform von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen leiden, sind auf eine besonders qualifizierte medizinische Versorgung angewiesen. Die qualitativ hochwertige Diagnostik und Behandlung komplexer, häufig schwer therapierbarer Krankheitsbilder erfordern Expertise von Spezialisten bzw. spezielles medizinisches Wissen, interdisziplinäre Zusammenarbeit und oftmals besondere Ausstattungen. Zudem kann es medizinisch sinnvoll sein, nach Entlassung aus dem Krankenhaus eine dort stationär begonnene komplexe Behandlung ambulant, unter Wahrung der Behandlungskontinuität weiterzuführen.

Um dieVersorgung mit ambulanten spezialfachärztlichen Leistungen für diese Patienten zu verbessern und gleiche Rahmenbedingungen hinsichtlich Anforderungen und Vergütung für niedergelassene Vertragsärzte und Krankenhäuser zu schaffen, hat der Gesetzgeber beschlossen,einen neuen sektorenverbindenden Versorgungsbereich, die ambulante spezialfachärztliche Versorgung, zu etablieren.

Ziel

Hinter der Einführung der ASV steht das Ziel, die Versorgung von schwerkranken Patienten zu verbessern. Die neue Regelung soll einem besseren Ineinandergreifen von stationärer und ambulanter fachärztlicher Versorgung dienen und ein wesentlicher Baustein sein, um auch künftig für die Bevölkerung eine wohnortnahe fachärztliche Versorgung zu gewährleisten. Der Gesetzestext des Paragraphen 116b SGB V steckt allerdings nur einen groben Rahmen für die konkrete Ausgestaltung der ASV ab.

Die wichtigsten Eckpunkte

Leistungen und Erkrankungen

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung umfasst:

1. Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen

  • onkologische Erkrankungen
  • HIV/AIDS
  • rheumatologische Erkrankungen
  • Herzinsuffizienz (NYHA Stadium 3–4)
  • Multiple Sklerose
  • zerebrale Anfallsleiden (Epilepsie)
  • komplexe Erkrankungen im Rahmen der pädiatrischen Kardiologie
  • Versorgung von Frühgeborenen mit Folgeschäden
  • Querschnittslähmung bei Komplikationen, die eine interdisziplinäre Versorgung erforderlich machen

Mit Ausnahme der onkologischen und rheumatologischen Erkrankungen umfasst die ASV seit dem Inkrafttreten des Versorgungsstärkungsgesetzes am 23.07.2015 nur schwere Verlaufsformen der jeweiligen Erkrankung mit besonderen Krankheitsverläufen.

2. Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen

  • Tuberkulose
  • Mukoviszidose
  • Hämophilie
  • Fehlbildungen, angeborene Skelettsystemfehlbildungen und neuromuskuläre Erkrankungen
  • schwerwiegende immunologische Erkrankungen
  • biliäre Zirrhose
  • primär sklerosierende Cholangitis
  • Morbus Wilson
  • Transsexualismus
  • Versorgung von Kindern mit angeborenen Stoffwechselstörungen
  • Marfan-Syndrom
  • pulmonale Hypertonie
  • Kurzdarmsyndrom
  • Versorgung von Patienten vor oder nach Organtransplantation und von lebenden Spendern

3. Hochspezialisierte Leistungen

  • CT/MRT-gestützte interventionelle schmerztherapeutische Leistungen
  • Brachytherapie

Zugang

Es gilt das Grundprinzip "Jeder darf, der kann". Alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer und zugelassene Krankenhäuser, die die vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) festzulegenden Anforderungen erfüllen, können grundsätzlich an der ASV teilnehmen. Dazu notwendig ist eine Anzeige bei dem um Krankenhausvertreter erweiterten Landesausschuss. Dieser prüft die Eignung innerhalb von zwei Monaten. Läuft die Frist ohne Beanstandung ab, ist die Erlaubnis zur Teilnahme automatisch gegeben.

Für die Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen ist die sektorenübergreifende Kooperation zwischen den beteiligten Leistungserbringern eine verpflichtende Voraussetzung zur Teilnahme an der ASV.
Bei Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt die ASV eine Überweisung durch den Vertragsarzt voraus.

Bereinigung, Abrechnung und Vergütung

Die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung ist um die Leistungen zu bereinigen, die Bestandteil der ASV sind. Die Bereinigung darf jedoch nicht zulasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundvergütung gehen.

Die Leistungen der ASV werden unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. ASV-Teilnehmer haben die Möglichkeit, die KV gegen einen Aufwandsersatz mit der Abrechnung zu beauftragen.

Die Vergütung der Leistungen innerhalb der ASV soll künftig anhand diagnosebezogener Gebührenpositionen erfolgen, die noch festzulegen sind. Bis dahin erfolgt die Abrechnung auf Basis des EBM mit dem Preis der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung.

Ausgestaltung

Die detaillierte Ausgestaltung der ASV wurde an vielen Stellen dem G-BA übertragen. Dieser muss in einer Richtlinie konkret definieren, wie die Versorgung in der ASV aussehen soll, welche Qualifikationen und Anforderungen zu erfüllen sind und vor allem welche Behandlung den Patienten zugutekommen soll.

Der G-BA ist das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen in Deutschland.
Er bestimmt in Form von Richtlinien den Leistungskatalog der GKV für mehr als 70 Millionen Versicherte und legt damit fest, welche Leistungen der medizinischen Versorgung von der GKV erstattet werden.

Darüber hinaus beschließt der G-BA Maßnahmen der Qualitätssicherung für den ambulanten und stationären Bereich des Gesundheitswesens. Im Falle der ASV wird die Richtlinie erstellt von Vertretern des GKV-Spitzenverbands, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der KBV und von Patientenvertretern sowie von einem unparteiischen Mitglied des G-BA.

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Weitere Informationen

§116b SGB V

ASV-Richtlinie des G-BA

Erweiterter Landesausschuss Bayern