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ASV

Vergütung von ASV-Leistungen

Die Vergütung ist für Praxis- und Klinikärzte einheitlich. Alle Leistungen werden zu festen Preisen bezahlt, extrabudgetär und ohne Mengenbegrenzung. Der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft haben die Aufgabe, eine eigene Vergütungssystematik für die ASV zu entwickeln. Bis dahin gelten die Preise des EBM. Leistungen, die nicht im EBM enthalten sind und laut ASV-Richtlinie abgerechnet werden dürfen, werden gesondert honoriert.

Vorübergehende Vergütung der ASV-Leistungen

Vom Gemeinsamen Bundesausschuss im Appendix (Abschnitt 1) aufgeführte Leistungen, die bereits Bestandteil des EBM sind, werden zunächst zu den Preisen der jeweiligen regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet.

Im Appendix (Abschnitt 2) aufgeführte Leistungen, die nicht Bestandteil des EBM sind, werden zunächst nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Dies hat der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss – ein Schiedsgremium – mit Wirkung zum 1. Juli 2014 beschlossen.

Bis zur Übernahme der Leistungen in den EBM gelten folgende Regelungen:

  • Für Laborleistungen gilt der 1-fache Gebührensatz. Technische Leistungen sind mit dem 1,2-fachen Satz bewertet, und für ärztliche Leistungen darf der 1,5-fache Satz angesetzt werden.
  • ASV-Leistungen, die auch in der Onkologie-Vereinbarung enthalten sind (einschließlich palliativmedizinische Versorgung gemäß 86518), werden nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der Onkologie-Vereinbarung (Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag Ärzte) vergütet.

Die beschriebene Vergütung erfolgt jeweils unmittelbar mit Inkrafttreten der erkrankungsspezifischen Anlagen zur ASV-Richtlinie und gilt bis zum Inkrafttreten einer Vereinbarung über eine eigenständige Vergütungssystematik nach § 116b Abs. 6 Satz 2 SGB V fort oder bis der ergänzte Bewertungsausschuss – ein Gremium mit Vertretern aus KBV, GKV-Spitzenverband und ergänzt um Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft – den EBM gemäß § 116b Abs. 6 Satz 9 SGB V angepasst hat (bis spätestens sechs Monate nach Inkrafttreten einer ASV-Indikation).

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Anpassung des EBM

Der EBM wurde um ein neues Kapitel 50 im Bereich VII erweitert, das ausschließlich durch ASV-Teilnehmer abgerechnet werden kann.

Online-Version des EBM

Für die Indikation Tuberkulose gibt es im neuen EBM-Kapitel 50 z.B. bereits die zugehörigen Leistungen. Die Prüfung des Farbsinns wird über die Nr. 50100 (54 Punkte), die Molekularbiologische Schnellresistenztestung über die Nr. 50110 (779 Punkte) und die Weiterführende molekularbiologische Schnellresistenztestung über die Nr. 50111 (944 Punkte) abgerechnet.

Beispielsweise sind folgende Leistungen zur Behandlung gastrointestinaler Tumore und Tumore der Bauchhöhle Bestandteil des EBM:

  • Zusatzpauschale für die Behandlung und/oder Betreuung eines Patienten mit einer gesicherten onkologischen Erkrankung bei laufender onkologischer Therapie – GOP 50200 (191 Punkte)
  • Vorstellung eines Patienten in einer interdisziplinären Tumorkonferenz durch ein Mitglied des Kernteams – GOP 50210 (201 Punkte)

Die GOP 50200 wurde für Nuklearmediziner und Strahlentherapeuten in das Kapitel 50 aufgenommen, da diese im Rahmen der ASV ebenfalls die Koordination der Tumortherapie als Kernteam-Mitglieder übernehmen können. Dafür sieht der EBM bislang keine Gebührenordnungsposition vor. Für andere Fachgruppen wie z.B. Gastroenterologen, Chirurgen und Urologen sind die Zusatzpauschalen für die onkologische Behandlung und/oder Betreuung bereits im EBM enthalten (z.B. GOP 07345).

Die GOP 50200 ersetzt künftig die Pseudoziffer 88501, die GOP 50210 die Pseudoziffer 88502.

Darüber hinaus gelten für das Kapitel 50 folgende indikations- bzw. abschnittsübergreifenden Regelungen:

  • Onkologische Leistungen im Rahmen der ASV, die noch nicht im EBM abgebildet  sind und die der "Onkologie-Vereinbarung" entnommen sind (einschließlich der palliativmedizinischen Versorgung gemäß der Kostenpauschale 86518), sind bis zur Aufnahme in den EBM nach den regionalen Kostenpauschalen des Anhangs 2 der "Onkologie-Vereinbarung" berechnungsfähig.
  • Die Kostenpauschalen sind im Laufe eines Kalendervierteljahres jeweils nur von einem Arzt des Kernteams berechnungsfähig, auch wenn mehrere Ärzte des Kernteams in die Behandlung eingebunden sind (z. B. bei Vertretung, im Notfall oder bei Mit- bzw. Weiterbehandlung). Das gilt nicht bei Vorliegen voneinander unabhängiger Tumorerkrankungen und bei deren gleichzeitiger Behandlung im Rahmen der Anlage 1 a) onkologische Erkrankungen. Dann können die Kostenpauschalen durch ein ASV-Team bzw. durch denselben Arzt in unterschiedlichen ASV-Teams erkrankungsspezifisch berechnet werden (mit Ausnahme der palliativmedizinischen Versorgung gemäß der Kostenpauschale 86518).
  • Eine gleichzeitige Berechnung der (regionalen) Kostenpauschalen im Rahmen der ASV und der (regionalen) Onkologie-Vereinbarung bei demselben Patienten in demselben Kalendervierteljahr ist nicht möglich.
  • Sofern die Kostenpauschale 86512 gemäß Anhang 2 der "Onkologie-Vereinbarung" bzw. die entsprechende Kostenpauschale der regionalen Onkologie-Vereinbarung im Rahmen der ASV berechnet wird, sind die Gebührenordnungspositionen 07345, 09345, 13435 (onkologische Zusatzpauschalen des EBM) und die GOP 50200 bei demselben Patienten in demselben Kalendervierteljahr nicht berechnungsfähig. Das entspricht den Regelungen der Onkologie-Vereinbarung.
  • Des Weiteren gilt, dass die onkologischen Zusatzpauschalen nicht nebeneinander berechnungsfähig sind, d.h. bei der Behandlung desselben Patienten innerhalb eines Kalendervierteljahres ist nur die jeweilige Zusatzpauschale Onkologie (GOP 07345, 09345 oder 13435), die GOP 50200 oder die Kostenpauschale 86512 berechnungsfähig. Berechnet werden können die Pauschalen jeweils nur von einem Mitglied des ASV-Kernteams, das für die Koordination verantwortlich ist.

 Zu den Beschlüssen des ergänzten (erweiterten) Bewertungsausschusses

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Mehrfachberechnung von ASV-Leistungen

In der ASV können fachgruppengleiche Ärzte in einem Behandlungsfall Leistungen auch mehrfach abrechnen. Sie erhalten dann allerdings einen Abschlag auf das Honorar. Das hat der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss beschlossen. Die Regelung gilt seit 1. Oktober 2015.
 
Damit steht fest, dass auch dann alle Leistungen vergütet werden, wenn Patienten in einem Quartal mehrere Ärzte derselben Fachgruppe eines ASV-Teams aufsuchen. Die Höhe des Abschlags von zehn beziehungsweise 15 Prozent richtet sich danach, ob es sich um eine Leistung handelt, die laut EBM nur einmal (z.B. Grundpauschale) oder mehrmals (z.B. abdominelle Sonografie) im Behandlungsfall abgerechnet werden darf.
 

Abschlagsregelung stellt Kompromiss dar

 Mit diesem Kompromiss folgte der unparteiische Ausschussvorsitzende, Prof. Jürgen Wasem, zumindest teilweise den Forderungen von KBV und Deutscher Krankenhausgesellschaft.
 
Die KBV hatte verlangt, dass in der ASV jeder Arzt alle Leistungen in voller Höhe vergütet bekommt. Der GKV-Spitzenverband wollte erreichen, dass nur ein ASV-Arzt für eine Leistung Honorar erhält, auch wenn diese von mehreren Ärzten derselben Fachgruppe für einen Patienten erbracht und abgerechnet wird.
 
Die Abschlagsregelung wird unter anderem damit begründet, dass in der ASV die Behandlung in einem interdisziplinären Team im Vordergrund steht und Doppeluntersuchungen und -behandlungen vermieden werden sollen. Bereits in der ASV-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses würden zum Hervorheben des Teamgedankens zum Beispiel regelmäßige Fallkonferenzen gefordert.
 

Definition des Behandlungsfalls

Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss legte neben der Abschlagsregelung außerdem fest, wie der Behandlungsfall in der ASV definiert wird. Eine Anpassung der EBM-Definition war erforderlich, da an der ASV auch Krankenhäuser teilnehmen und sich die Behandlungsfalldefinition gemäß 3.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM auf die Behandlung durch dieselbe Arztpraxis bezieht.
 

Arztfall für Einzelpraxen

Für Vertragsärzte in Einzelpraxen sieht der Beschluss vor, dass der Behandlungsfall als Arztfall definiert wird. Er umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Kalenderviertel-jahr. Für die Abrechnung heißt das, dass die Ärzte alle ASV-Leistungen ihres Fachgebietes abrechnen können. Allerdings gilt hier die Abschlagsregelung, wenn mehr als ein ASV-Kernteammitglied derselben Fachgruppe dieselbe behandlungsfalldefinierte Leistung für einen Patienten abrechnet.
 

Fachgruppenfall für BAG, MVZ und Krankenhäuser

Für Krankenhäuser sowie Vertragsärzte in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) und Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) wird der Behandlungsfall als Fachgruppenfall definiert. Das heißt: Sind dort mehrere Ärzte einer Fachgruppe im selben ASV-Kernteam tätig, kann immer nur einer die Leistung je Patient im Quartal abrechnen.
 

Krankenkassen nehmen Abschläge vor

ASV-berechtigte Ärzte rechnen ihre ASV-Leistungen wie gewohnt ab. Erst die Prüfung der Abrechnungen durch die Krankenkassen ergibt, ob gegebenenfalls ein Abschlag bei einer ASV-Leistung, die mehrfach durchgeführt und abgerechnet wurde, erfolgt. Die Krankenkassen haben die Aufgabe, dies zu prüfen, da nur ihnen alle Abrechnungsdaten eines ASV-Teams vorliegen.
 
Die Regelungen treten zum 1. Oktober 2015 in Kraft. Der Beschluss wird derzeit noch finalisiert, anschließend wird er auf der Internetseite des Institutes des Bewertungsausschusses sowie im Deutschen Ärzteblatt veröffentlicht.

 

Arzt- und Fachgruppenfall
Der Arztfall umfasst die Behandlung desselben Versicherten durch denselben Arzt in einem Quartal zu Lasten derselben Krankenkasse unabhängig von der Betriebs- oder Nebenbetriebsstätte. In der ASV gilt er für Vertragsärzte in Einzelpraxen.
 
Der Fachgruppenfall umfasst die ambulante spezialfachärztliche Behandlung desselben Versicherten in einem Quartal durch dieselbe Fachgruppe eines Krankenhauses, einer Berufsausübungsgemeinschaft oder eines Medizinischen Versorgungszentrums – unabhängig vom behandelnden Arzt – zu Lasten der-selben Krankenkasse.

Dabei gelten als Fachgruppe die Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer.

 

Die Abschlagsregelungen im Detail
Die Abschlagsregelung kommt zur Anwendung, wenn in einem ASV-Kernteam Ärzte derselben Fachgruppe dieselbe behandlungsfalldefinierte Gebührenordnungsposition in einem Behandlungsfall mehrmals abrechnen. Dabei ist es egal, ob die Ärzte in einer Einzelpraxis, einer BAG, einem MVZ oder im Krankenhaus arbeiten.
 
EBM-Leistungen die pro Patient nur einmal im Quartal abgerechnet werden dürfen, sind nur von einem Facharzt des ASV-Kernteams einmal zu 100 Prozent berechnungsfähig. Wird beispielsweise dieselbe Grundpauschale von mehreren ASV-Kernteammitgliedern derselben Fachgruppe abgerechnet, bekom-men zwar alle Ärzte die Leistung vergütet. Die Krankenkassen nehmen dann aber einen Abschlag von der Punktzahl in Höhe von 15 Prozent vor.
 
EBM-Leistungen, die pro Patient begrenzt mehrmals im Quartal durchgeführt und abgerechnet werden dürfen, zum Beispiel einige Leistungen der Diagnostik, werden so oft voll vergütet wie im EBM vorgegeben – zum Beispiel dreimal im Behandlungsfall. Wird die Maximalhäufigkeit überschritten, werden auch hier alle Leistungen vergütet, allerdings mit einem Abschlag von der Punktzahl in Höhe von zehn Prozent.

 

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Zukünftig: Diagnosebezogene Pauschalen

Mittel- bis langfristig soll eine eigene Vergütungssystematik für den Versorgungsbereich der ASV entwickelt werden, voraussichtlich in Form diagnosebezogener Pauschalen (so genannte ambulante DRGs). Die genaue Systematik wird von GKV-Spitzenverband, Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Deutscher Krankenhausgesellschaft noch festgelegt.

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Bereinigung der Gesamtvergütung

Die Bereinigung der MGV ist insbesondere in Paragraf 116b Abs. 6 S. 13-15 SGB V i.V.m. Paragraf  87a Abs. 5 S. 7 SGB V sowie dem Beschluss des Bewertungsausschusses in seiner 335. Sitzung geregelt.

Hierbei wurde festgelegt, dass die MGV um diejenigen Leistungen zu bereinigen ist, die Bestandteil der ASV sind. Je Indikation wird durch den Bewertungsausschuss ein Betrag beschlossen, um den die MGV je teilnehmenden Versicherten zu mindern ist. Da die Bereinigung der MGV nicht zu Lasten des hausärztlichen Vergütungsanteils und der fachärztlichen Grundversorgung gehen darf, sehen die Regelungen zur Honorarverteilung vor, dass das Bereinigungsvolumen auf die Leistungs- und Fachgruppentöpfe, in denen die Leistungen ursprünglich enthalten waren, sowie auf das Budget des einzelnen ASV-Teilnehmers umgelegt wird.

Das bedeutet, dass die Obergrenze des Arztes, der an der ASV Teilnimmt, unter Berücksichtigung der von den Krankenkassen gemeldeten ASV-Fälle bereinigt wird. Um eine Basis für eine sachgerechte Bereinigung zu gewährleisten, ist es wichtig, dass alle ASV-Fälle mit der Kennziffer 99116 gekennzeichnet werden (Feldkennung 5001). Durch die Kennzeichnung wird die Voraussetzung für eine mögliche neutrale Bereinigung geschaffen.

Neue Kennziffer zur Kennzeichnung von ASV-Patienten

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