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Zweitmeinungsverfahren

Am 8. Dezember 2018 ist eine neue Richtlinie zum Zweitmeinungsverfahren (Zm-RL) in Kraft getreten, die Verfahrensregeln festgelegt, nach denen eine ärztliche Zweitmeinung eingeholt werden kann.

Der Zweitmeinungsanspruch besteht für gesetzlich Versicherte vorerst bei Eingriffen an den Gaumen- und/oder Rachenmandeln (Tonsillektomie, Tonsillotomie) sowie bei Gebärmutternentfernungen (Hysterektomien). Weitere Eingriffe sollen folgen.

Voraussetzung für die Erbringung einer Zweitmeinung ist eine nach der neuen Richtlinie erteilte KV-Genehmigung (Antrag siehe rechts).

Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte benötigen nach Erhalt der Genehmigung zusätzlich eine Ermächtigung, die extra beim Zulassungsausschuss beantragt (Antrag siehe rechts) werden muss.

Regelungen zum Zweitmeinungsverfahren

Leistungsumfang

Eine Zweitmeinung soll als unabhängige, neutrale ärztliche Meinung abgegeben werden und sich auf die Beratung des Patienten hinsichtlich der Notwendigkeit eines geplanten Eingriffs sowie möglicher eingriffsvermeidender Behandlungsalternativen konzentrieren.

Die Zweitmeinung kann neben der Beratung auch ärztliche Untersuchungsleistungen umfassen, sofern sie zur Befunderhebung und Überprüfung der Indikationsstellung zu dem vorgesehenen Eingriff medizinisch erforderlich sind.

Zweitmeiner sind somit nicht auf die durch den indikationsstellenden Arzt erfolgte Befunderhebung und Diagnostik beschränkt. Die bereits erhobenen Befunde sind allerdings zu berücksichtigen, wenn sie dem Zweitmeiner vom Patienten zur Verfügung gestellt wurden. Untersuchungsleistungen können auch ein zweites Mal erbracht werden, wenn notwendige Befundunterlagen nicht in der medizinisch gebotenen Weise vorliegen. Grundsätzlich ist jedoch zu beachten, dass Patienten vor unnötigen Doppel- und Mehrfachuntersuchungen zu schützen sind.

Weiterführende Untersuchungen sind nicht durchzuführen, wenn sich für den Zweitmeiner aus den vorliegenden Befunden ergibt, dass er die Indikation für den Eingriff nicht nachvollziehen kann.

Anspruch und "planbare Eingriffe"

Für welche planbaren Eingriffe der Anspruch auf Zweitmeinung im Einzelnen besteht und welche eingriffsspezifischen Anforderungen gelten, ist im besonderen Teil der Zm-RL geregelt.

Der Anspruch auf Einholung einer Zweitmeinung entsteht für den Patienten mit der Indikationsstellung eines Arztes zu einem in der Richtlinie genannten planbaren Eingriff.

Die Indikation gilt als gestellt, wenn der Arzt dem Patienten den Eingriff konkret empfiehlt bzw. eine Einweisung bzw. Überweisung zur Durchführung des Eingriffs ausstellt. Wenn hingegen der Arzt den Eingriff überlegt, aber zur Abklärung der Notwendigkeit des Eingriffs zu einem weiteren Facharzt überweist, der die Indikation zu klären hat, liegt noch keine Indikationsstellung im Sinne der Zm-RL vor.

Der Anspruch auf Zweitmeinung besteht derzeit bei folgenden planbaren Eingriffen:

  • Mandeloperationen (teilweise/komplette Entfernung: Tonsillotomie/Tonsillektomie)
  • Gebärmutterentfernungen (totale oder subtotale Hysterektomien)

Hinweis: Maligne Erkrankungen bei den benannten Eingriffen, zum Beispiel ein Tumor an den Gaumen- und/oder Rachenmandeln, sind vom Zweitmeinungsverfahren explizit ausgenommen. Grund hierfür ist, dass es durch die Einholung einer Zweitmeinung zu unzumutbaren Verzögerungen im Behandlungsablauf kommen könnte. Zudem sollen redundante Versorgungsstrukturen vermieden werden, denn Patienten mit malignen Erkrankungen können bereits regelhaft von Tumorkonferenzen oder Tumorboards profitieren.

Aufgaben des indikationsstellenden Arztes

Die Aufklärungspflicht des Patienten bezüglich seines Rechts auf Einholung einer ärztlichen Zweitmeinung liegt immer beim indikationsstellenden Arzt, d.h. bei dem Arzt, der den Eingriff konkret empfiehlt.

Es besteht somit eine Aufklärungspflicht, wenn der Eingriff dem Patienten konkret empfohlen wurde. Das ist noch nicht der Fall, wenn der Arzt die entsprechende Einweisung oder Überweisung zur Durchführung des Eingriffs zwar ausstellen würde, dies aber z.B. noch nicht tut, weil er die Indikation durch einen anderen Facharzt abklären lassen möchte.

Erfolgt eine konkrete Empfehlung, muss der Patient in der Regel mindestens zehn Tage vor dem geplanten Eingriff, in jedem Fall aber so rechtzeitig über sein Recht auf Einholung einer Zweitmeinung mündlich und verständlich aufgeklärt werden, dass er die Entscheidung über das Einholen einer Zweitmeinung wohlüberlegt treffen kann.

Konkrete Informationspflichten:

  • Hinweis, dass die Kontaktdaten von Zweitmeinern über die KVB-Arztsuche zu finden sind (mehr dazu siehe "Kontaktdaten von Zweitmeinern")
  • Information, dass die Zweitmeinung nicht bei einem Arzt oder einer Einrichtung eingeholt werden kann, die den geplanten Eingriff durchführen soll.
  • Hinweis auf das Patientenmerkblatt des G-BA, das Informationen zum Leistungsumfang des Zweitmeinungsverfahrens sowie zu dessen Inanspruchnahme enthält, sowie dessen Bereitstellung in Textform. Weitere Bezugswege werden derzeit geklärt.
  • Hinweis auf die eingriffsspezifische Entscheidungshilfe des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (sobald sie existieren) sowie ggf. auf weitere evidenzbasierte Informationen, auf die im Patientenmerkblatt des G-BA verwiesen wird.
  • Hinweis auf das Recht zur Zusammenstellung und Überlassung von Befundunterlagen (Abschriften!) aus der Patientenakte, die für die Einholung der Zweitmeinung erforderlich sind.

Die Einholung einer Zweitmeinung ist für den Patienten freiwillig.

Kontaktdaten von Zweitmeinern

Die Kontaktdaten von Zweitmeinern finden Sie über die KVB-Arztsuche (siehe links "Arzt-/Psychotherapeutensuche")

Bei der Zweitmeiner-Suche beachten

  • Um sich die Ärzte im Umkreis anzeigen zu lassen, die zur Abgabe einer Zweitmeinung berechtigt sind, müssen in der Suche-Maske die Schlagwörter "Zweitmeinung Mandel-OP" oder "Zweitmeinung Gebärmutterentfernung" sowie die Ortsangabe eingegeben werden.
  • Die Zweitmeiner können auch über die "Expertensuche" gefunden werden. Hier kann zusätzlich zur Angabe des Ortes, der Postleitzahl oder der Hausanschrift unter weitere Optionen und Genehmigungen/Zusatzverträge "Zweitmeinung" sowie der jeweilige Eingriff ausgewählt werden.
  • Hinweise für die Suche nach genehmigten Zweitmeinern

Anforderungen an den Zweitmeiner

Ärzte, die Zweitmeinungen abgeben wollen (Zweitmeiner), benötigen eine KV-Genehmigung (Anträge oben rechts). Diese kann bei der KVB beantragt werden.

Nachzuweisen sind bestimmte allgemeine fachliche und eingriffsspezifische Voraussetzungen. Die zu erfüllenden Anforderungen können den jeweiligen Genehmigungsanträgen entnommen werden. Erforderlich ist beispielsweise eine langjährige fachärztliche Tätigkeit im jeweiligen Fachgebiet sowie eine durch die Landesärztekammer erteilte Weiterbildungsbefugnis im jeweiligen Fachgebiet oder eine verliehene akademische Lehrbefugnis. Darüber hinaus müssen verbindliche Erklärungen abgeben werden, die die Unabhängigkeit bei der Abgabe der Zweitmeinung gewährleisten, z.B. zur Unabhängigkeit von etwaigen wirtschaftlichen Interessen. Zudem sind Zweitmeiner verpflichtet, das Gebot der Unabhängigkeit nach § 27b Abs. 1 Satz 2 SGB V einzuhalten. Danach darf die Zweitmeinung nicht bei einem Arzt oder einer Einrichtung eingeholt werden, durch den oder durch die der Eingriff durchgeführt werden soll.

Als Zweitmeiner infrage kommen grundsätzlich

  • zugelassene und ermächtigte Ärzte,
  • an ermächtigten Einrichtungen, zugelassenen Medizinischen Versorgungszentren oder Krankenhäusern tätige Ärzte
  • privatärztlich tätige Ärzte.

Ärzte, die nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen und die entsprechenden Genehmigungsvoraussetzungen erfüllen, können mit Erhalt der arztbezogenen Genehmigung vom Zulassungsausschuss für die Teilnahme am Zweitmeinungsverfahren auf Antrag (siehe oben rechts) persönlich ermächtigt werden. Das gilt auch für Ärzte, die bereits über eine Ermächtigung für spezielle Leistungen verfügen (Ausnahme: Vollermächtigung).

Aufgaben des Zweitmeiners

Zentrale Aufgabe des Zweitmeiners ist es, dem Patienten im Rahmen eines persönlichen Gesprächs alle relevanten Informationen zur Notwendigkeit des empfohlenen Eingriffs zu geben. Dabei sollen Vorbefunde (Abschriften!) mit einbezogen werden.

Fehlen Abschriften der Befunde, sind diese nicht verwendbar oder sind weiterführende Untersuchungen notwendig, kann die Abgabe der Zweitmeinung neben der Beratung auch ärztliche Untersuchungsleistungen umfassen. Der Patient als auch der indikationsstellende Arzt sind darüber zu informieren - sofern der Patient zustimmt (siehe Leistungsumfang der Zweitmeinung).

Für den Fall, dass der vom Erstmeiner empfohlene Eingriff im Sinne der Zm-RL vom Zweitmeiner nicht ebenfalls empfohlen wird, soll der Patient vom Zweitmeiner Informationen zu ggf. anderen Behandlungsmöglichkeiten erhalten.

Der Patient soll nach Einholen der Zweitmeinung in der Lage sein, eine informierte Entscheidung in Bezug auf die Notwendigkeit des empfohlenen Eingriffs treffen zu können.

Auf Nachfrage soll der Zweitmeiner dem Patienten Auskunft zu möglicherweise bestehenden Interessenkonflikten oder finanziellen Beziehungen geben.

Das Ergebnis der Zweitmeinung wird dem indikationsstellenden Arzt und dem Patienten in einem zusammenfassenden Bericht dargestellt, sofern der Patient dies wünscht.

Der Bericht hat eine klare Aussage des Zweitmeiners zu enthalten, ob die Empfehlung des indikationsstellenden Arztes zum Eingriff geteilt wird oder nicht und der Bericht muss zusammenfassend die wesentlichen Gründe für die unterstützende oder abweichende Einschätzung darstellen.

Ergebnis der Zweitmeinung

Die Zweitmeinung gilt als abgegeben, wenn die Empfehlung zum Eingriff bestätigt oder nicht bestätigt wurde und dem Patienten die weiteren Handlungsoptionen erläutert wurden. Die Zweitmeinung kann daher grundsätzlich zwei mögliche Beratungsergebnisse haben: Bestätigung oder Nicht-Bestätigung der Indikation zum empfohlenen Eingriff.

Eine Nicht-Bestätigung der Indikation zum Eingriff kann beispielsweise darauf beruhen, dass der Zweitmeiner die ihm vorliegenden qualitativ angemessenen und vollständigen Befunde auch im Hinblick auf alternative Handlungsoptionen anders interpretiert als der indikationsstellende Arzt.

Abrechnung und Kennzeichnung nach EBM

Indikationsstellender Arzt

Der indikationsstellende Arzt kann für die Aufklärung und Beratung zum Anspruch der/des Versicherten auf ärztliche Zweitmeinung die neue GOP 01645 abrechnen. Sie kann einmal im Krankheitsfall (aktuelles und folgende 3 Quartale) abgerechnet werden und ist aktuell mit 75 Punkten (8,12 Euro) bewertet. Die Leistung beinhaltet auch die Zusammenstellung aller erforderlichen Unterlagen (einschließlich der Anfertigung notwendiger Kopien) für den Patienten. Derzeit ist das Zweitmeinungsverfahren nur für die Tonsillotomie/Tonsillektomie und die totale oder subtotale Hysterektomie vorgesehen, so dass die GOP 01645 nur von Fachärztinnen und Fachärzten für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde bzw. von Fachärztinnen und Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe berechnungsfähig ist.

Notwendige Kennzeichnung der GOP 01645
Die im Zweitmeinungsverfahren abgerechnete GOP 01645 ist bundeseinheitlich eingriffsspezifisch zu kennzeichnen, um eine extrabudgetäre Vergütung der Leistung zu gewährleisten.

  • Von Fachärztinnen und Fachärzten für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde ist im Zweitmeinungsverfahren bei bevorstehender Mandel-OP die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "A" (GOP 01645A) in der Abrechnung zu kennzeichnen.
  • Von Fachärztinnen und Fachärzten für Frauenheilkunde und Geburtshilfe ist im Zweitmeinungsverfahren bei bevorstehender Gebärmutterentfernung die abgerechnete GOP 01645 mit dem Buchstaben "B" (GOP 01645B) in der Abrechnung zu kennzeichnen.

Zweitmeiner

Für die ärztliche Zweitmeinung kann beim ersten persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt die jeweilige arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale (gilt auch für ermächtigte Fachärzte) einmal im Behandlungsfall abgerechnet werden.

Sind für die Beurteilung ergänzende Untersuchungen notwendig, kann der Arzt diese selbst durchführen oder veranlassen. Die Notwendigkeit muss medizinisch begründet werden (Begründung in Feldkennung 5009). Handelt es sich um genehmigungspflichtige Leistungen (z. B. Sonographie), müssen zusätzlich die entsprechenden leistungsbezogenen KV-Genehmigungen vorliegen, um die Leistungen abrechnen zu können.

Notwendige Kennzeichnung durch den Zweitmeiner bzw. beauftragten Arzt
Die zur ärztlichen Zweitmeinung abgerechneten Gebührenordnungspositionen sind eingriffsspezifisch zu kennzeichnen:

Kennzeichnungs-Nr.Indikation
88200A*Zweitmeinungsverfahren bei bevorstehender Mandel-OP
88200B*Zweitmeinungsverfahren bei bevorstehender Gebärmutterentfernung

* Da die Kennzeichnungs-Nr. 88200A und 88200B noch nicht in der Datenlieferung für das Quartal 1/2019 enthalten sind, müssen diese im jeweiligen Softwaresystem manuell erfasst werden.

  • Kennzeichnen Sie bitte den Abrechnungsschein, auf dem Sie die Leistungen des Zweitmeinungsverfahrens berechnen, mit der zutreffende Kennzeichnungs-Nummer (Feldkennung 5001). Nur so können wir gewährleisten, dass Ihnen diese Leistungen extrabudgetär vergütet werden.
  • Bei ggf. durchgeführten ergänzenden Untersuchungen (wie z. B. Sonographie) muss deren medizinische Notwendigkeit zusätzlich begründet werden (Begründung in Feldkennung 5009).
  • Sollten Sie bei der/dem Versicherten in demselben Quartal noch andere Untersuchungsleistungen, die nicht mit der ärztlichen Zweitmeinung in Zusammenhang stehen, erbringen, rechnen Sie diese bitte auf einem separaten Abrechnungsschein (ohne Angabe der Kennzeichnungsnummer) ab.
  • Wenn Sie im Rahmen des Zweitmeinungsverfahrens ergänzende Untersuchungen veranlassen müssen (z. B. Laboruntersuchungen), vermerken Sie bitte auf dem jeweiligen Laborauftragsschein (Muster 10) oder Überweisungsschein (Muster 6), dass es sich um Untersuchungsleistungen im Zusammenhang mit einem Zweitmeinungsverfahren handelt und geben Sie zusätzlich die eingriffsspezifische Kennzeichnungs-Nummer 88200A bzw. 88200B an. Der auftragsausführende Kollege kann so die entsprechende Kennzeichnungs-Nummer 88200A bzw. 88200B in seine Abrechnung (Feldkennung 5001) übernehmen, damit auch ihm die veranlassten Untersuchungsleistungen extrabudgetär vergütet werden.

Vergütung

Die Vergütung der Leistungen nach der Gebührenordnungsposition 01645 sowie der Leistungen nach Nr. 4.3.9 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM (arztgruppenspezifische Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale und ergänzende Untersuchungen) erfolgt extrabudgetär.

Zugang zu Meine KVB

Der Zugang zum Mitgliederportal ist über KV-Ident Plus, KV-SafeNet oder die Telematikinfrastruktur (TI) möglich.

Bitte wählen Sie den Zugangsweg.

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KV-SafeNet und Telematikinfrastruktur (TI):