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Gesetzliche Grundlagen

Diverse Verträge, Vereinbarungen, Richtlinien und Empfehlungen sind maßgeblich für die Verordnung von Heilmitteln.

Die Rechtsgrundlagen im Überblick

Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz +++ neu +++

Teile des so genannten Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) sind seit 11. April 2017 in Kraft.

Die wichtigsten Regelungen des HHVG kurz  zusammengefasst (Auszug aus der Pressemitteilung des BMG)

Die Krankenkassen werden verpflichtet, gemeinsam und einheitlich mit den Verbänden der Heilmittelerbringer Verträge über Modellvorhaben zur sogenannten Blankoverordnung von Heilmitteln abzuschließen. Bei dieser Versorgungsform erfolgt die Verordnung eines Heilmittels weiterhin durch den Arzt, der Heilmittelerbringer bestimmt aber die Auswahl und die Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten.

Damit werden die Heilmittelerbringer stärker in die Versorgungsverantwortung eingebunden. Zwei Modellvorhaben zur Blankoverordnung haben in den letzten Jahren bereits stattgefunden. Um zu entscheiden, ob diese Versorgungsform für eine Überführung in die Regelversorgung geeignet ist, ist aber eine breitere Informationsgrundlage notwendig. Deshalb soll in jedem Bundesland ein Modellvorhaben durchgeführt werden.

Der G-BA wird nun die entsprechenden Richtlinien der vertragsärztlichen Versorgung ergänzen. Erst wenn dies geschehen ist, entfalten diese neuen gesetzlichen Regelungen ihre volle Wirkung.

Heilmittel-Richtlinie

Die Heilmittel-Richtlinie einschließlich des Heilmittel-Katalogs wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen überarbeitet. Sie tritt  zum 1. Januar 2017 in Kraft.

Über die Änderungen zum langfristigen Heilmittelbedarf hinaus, werden durch weitere Änderungen der Richtlinie nötige Klarstellungen und Korrekturen (z. B. Behandlungsbeginn, Kompressionsbandagierung im Anschluss an die MLD, KG-Muko, Podologie) erfolgen.

Die Kostenverantwortung und damit das Risiko bei Missachtung der Heilmittel-Richtlinie einen Prüfantrag der Krankenkassen zu erhalten, liegt ausschließlich beim verordnenden Vertragsarzt. Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit sowie die Wirtschaftlichkeit der Verordnung erfordern die ständige Berücksichtigung und Anwendung der Richtlinie.

Heilmittel-Richtlinie mit Heilmittel-Katalog

Bundesmantelvertrag

Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Die "Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs" wird zum 1. Januar 2017 abgelöst. Die Praxisbesonderheiten (bisher Anlage 1) werden als Anhang der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen unter der Bezeichnung "Besondere Verordnungsbedarfe" fortgeführt.

Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Rahmenvorgaben

Die Rahmenvorgaben Heilmittel sind jedes Jahr von der KBV und dem GKV-Spitzenverband zu vereinbaren. Sie sind  die Grundlage für Heilmittelvereinbarungen auf der Landesebene. In diesen wird das regionale Ausgabenvolumen für das jeweilige Jahr festgelegt.

Rahmenvorgaben

Rahmenempfehlungen

Die Rahmenempfehlungen werden zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer auf Bundesebene vereinbart.

Rahmenempfehlungen

Rahmenverträge und Preisvereinbarungen

Rahmenverträge richten sich nach diesen Rahmenempfehlungen und werden zwischen den (bayerischen) Krankenkassen und Berufsverbänden der Heilmittelerbringer geschlossen. Sie sind Voraussetzung für die Versorgung der (bayerischen) Versicherten mit Heilmitteln und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen.

Rahmenverträge und Preisvereinbarungen

AOK Gesundheitspartner Bayern: Heilberufe - Verträge und Vergütungsliste

VdAK-AEV: Verträge und Vergütungslisten

Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau (SVLFG) als Landwirtschaftliche Krankenkasse (LKK)

Änderung bei den "Praxisbesonderheiten"

Bitte beachten Sie, dass die Vereinbarung über bundesweit geltende Praxisbesonderheiten für Heilmittel unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs ab 1. Januar 2017 außer Kraft treten.