Besondere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf

Die "Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel unter Berücksichtigung des langfristigen Heilmittelbedarfs" wurde zum 1. Januar 2017 abgelöst. Die Praxisbesonderheiten werden unter der Bezeichnung "besondere Verordnungsbedarfe" in Anhang 1 der bundesweiten Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen abschließend aufgeführt. Die Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs sind als Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie gelistet.

Es handelt sich um die Verordnung von Heilmitteln für schwerkranke Patienten. Diese Heilmittel werden meist für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in einem intensiven Ausmaß benötigt.

Ein spezielles Genehmigungsverfahren für besondere Verordnungsbedarfe ist nicht vorgesehen! Lediglich bei den Krankenkassen, die auf eine generelle Genehmigung aller Verordnungen außerhalb des Regelfalls bestehen, gilt das Genehmigungsverfahren auch für den besonderen Verordnungsbedarf.

Übersicht Krankenkassen

Besondere Verordnungsbedarfe (Anhang 1 zur Anlage 2 der Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen)

Für die Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs ist kein Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren durchzuführen. 

Für Patienten mit langfristigem Heilmittelbedarf können die dauerhaft notwendigen Heilmittel als Verordnungen außerhalb des Regelfalls verordnet werden, ohne dass zuvor der definierte Regelfall durchlaufen werden muss (Änderung der Heilmittel-Richtlinie zum 01.01.2017).

Langfristiger Heilmittelbedarf (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie)

Lymphödeme ab Stadium II als Diagnosen für langfristiger Heilmittelbedarf gelistet

Aufgrund einer Überarbeitung bzw. tiefergehenden Differenzierung der ICD-10s bei Lymphödemen wurden einige Diagnosen, bei denen der Gemeinsame Bundesausschuss von vornherein von einem langfristigen Heilmittelbedarf ausgeht, in die Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie übernommen.

Erkrankungen des Lymphsystems

Patienten mit einer schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung, die nicht in der Anlage 2 gelistet ist, können auch weiterhin gegenüber der Krankenkasse eine Feststellung beantragen, ob im Einzelfall ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht und die medizinisch notwendigen Heilmittel langfristig genehmigt werden können. Dem Antrag fügt der Patient eine Kopie der gültigen und vollständig ausgefüllten Verordnung bei.

Voraussetzungen:

• Eine Schwere und Langfristigkeit kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner funktioneller/struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben, die für sich allein die Kriterien nicht erfüllen, insgesamt betrachtet jedoch einen Therapiebedarf begründen, der hinsichtlich Dauer und Umfang auch bei Diagnosen gemäß Anlage 2 zu erwarten ist.
• Von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr nachgewiesen ist.

Muster einer ärztlichen Bestätigung

Die Erfassung des besonderen Verordnungsbedarfs sowie des langfristigen Heilmittelbedarfs wird über den auf dem Verordnungsvordruck eingetragenen ICD10 Code sichergestellt und von der Prüfungsstelle im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt.

Bei einigen wenigen Diagnosen ist die Angabe eines zweiten ICD-10-Codes notwendig, damit ein besonderer Verordnungsbedarf anerkannt wird. Dies gilt zum Beispiel bei einer chronischen Instabilität des Kniegelenks (erster ICD-10-Code) mit postoperativer Versorgung (zweiter ICD-10-Code). Bisher waren diese Verordnungen aber nicht erkennbar, da ein zweiter ICD-10-Code elektronisch nicht erfasst werden konnte. Um im Vorfeld einer Wirtschaftlichkeitsprüfung eindeutig die Identifikation sicherzustellen, wurde ein zweites elektronisch lesbares ICD-10-Feld geschaffen.

Die jährlichen Aktualisierungen der ICD-10-Codes des DIMDI werden vom GBA auf Sachverhalte überprüft, die die Diagnoseliste betreffen. Sofern Anpassungen notwendig werden, wird die Liste entsprechend ergänzt.

Wird der besondere Verordnungsbedarf und der langfristige Heilmittelbedarf bzw. eine genehmigte langfristige Heilmittelbehandlung außerhalb des Regelfalls verordnet, können die Heilmittel für einen Zeitraum von maximal zwölf Wochen verordnet werden. Die Verordnungsmenge muss so festgelegt werden, dass mindestens eine ärztliche Untersuchung innerhalb von zwölf Wochen gewährleistet ist.