Besondere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf

Es handelt sich um die Verordnung von Heilmitteln für schwerkranke Patienten. Diese Heilmittel werden meist für einen begrenzten Zeitraum, jedoch in einem intensiven Ausmaß benötigt.

Ein spezielles Genehmigungsverfahren für besondere Verordnungsbedarfe ist nicht vorgesehen! Lediglich bei den Krankenkassen, die auf eine generelle Genehmigung aller Verordnungen außerhalb des Regelfalls bestehen, gilt das Genehmigungsverfahren auch für den besonderen Verordnungsbedarf.

Krankenkassen mit Genehmigungsverfahren

Hinweis: Die Kosten für diese Verordnungen werden bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen aus dem Verordnungsvolumen des Vertragsarztes herausgerechnet.

Besondere Verordnungsbedarfe (Anhang 1 zur Anlage 2 der Rahmenvorgaben für Wirtschaftlichkeitsprüfungen)

Gelistete Diagnosen

Bei welchen Erkrankungen vom Vorliegen eines langfristigen Heilmittelbedarfs auszugehen ist, definiert der Gemeinsame Bundesausschuss in der Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie.

Für Patienten mit langfristigem Heilmittelbedarf können die dauerhaft notwendigen Heilmittel als Verordnungen außerhalb des Regelfalls verordnet werden, ohne dass zuvor der definierte Regelfall durchlaufen werden muss. Für die Diagnosen des langfristigen Heilmittelbedarfs ist kein Antrags- bzw. Genehmigungsverfahren durchzuführen.

Langfristiger Heilmittelbedarf (Anlage 2 zur Heilmittel-Richtlinie)

Nicht gelistete Diagnosen

Patienten mit einer schweren dauerhaften funktionellen/strukturellen Schädigung, die nicht in der Anlage 2 gelistet wird, können auch weiterhin gegenüber der Krankenkasse eine Feststellung beantragen, ob im Einzelfall ein langfristiger Heilmittelbedarf besteht und die medizinisch notwendigen Heilmittel langfristig genehmigt werden können. Dem Antrag fügt der Patient eine Kopie der gültigen und vollständig ausgefüllten Verordnung bei.

Voraussetzungen

• Eine Schwere und Langfristigkeit kann sich auch aus der Summe mehrerer einzelner funktioneller/struktureller Schädigungen und Beeinträchtigungen der individuellen Aktivitäten ergeben, die für sich allein die Kriterien nicht erfüllen, insgesamt betrachtet jedoch einen Therapiebedarf begründen, der hinsichtlich Dauer und Umfang auch bei Diagnosen gemäß Anlage 2 zu erwarten ist.
• Von einer Dauerhaftigkeit oder Langfristigkeit ist auszugehen, wenn ein Therapiebedarf mit Heilmitteln von mindestens einem Jahr nachgewiesen ist.

Muster einer ärztlichen Bestätigung

Patienteninformation Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs des G-BA

Hinweis: Verordnungen im Rahmen des langfristigen Heilmittelbedarfs unterliegen nicht den Wirtschaftlichkeitsprüfungen.

FAQ zum besonderen Verordnungsbedarf und langfristigen Heilmittelbedarf

Besondere Verordnungsbedarfe: Lipödem ohne Vorliegen eines Lymphödems

Besondere Verordnungsbedarfe: Anpassung der Diagnoseliste

Langfristiger Heilmittelbedarf: Ernährungstherapie seit 1. Januar 2018

Korrekturen der Diagnoseliste: Torticollis spasticus und Systemische Sklerosen

Langfristiger Heilmittelbedarf: Erkrankungen des Lymphsystems