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Arthroskopie

Zur Durchführung und Abrechnung von arthoskopischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung nach Maßgabe des EBM ist eine Genehmigung der KVB nach der Qualitätssicherungsvereinbarung Arthroskopie (Arthroskopie-Vereinbarung) erforderlich.

Da es sich bei diesen Leistungen um operative Eingriffe handelt, müssen für die Leistungserbringung ebenfalls die Anforderungen zum ambulanten Operieren gemäß dem Vertrag nach § 115 b Abs. 1 SGB V und der "Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim Ambulanten Operieren" erfüllt werden.

Die Genehmigung berechtigt - nach dem derzeit gültigen EBM - zur Abrechnung der GOPen 31141, 31142, 31143, 31144, 31145, 31146, 31147 und 31148. Falls eine förmliche Anerkennung als Belegarzt vorliegt, können arthroskopische Leistungen auch im Rahmen der belegärztlichen Tätigkeit über die GO´en 36141 bis 36148 abgerechnet werden.

Zur Wahrung der Qualität bzw. zur Förderung bundeseinheitlicher Qualitätsstandards unterliegt die Genehmigung fortlaufender Qualitätsverpflichtungen, die im Rahmen von Stichprobenprüfungen regelmäßig überprüft werden.

Ausgelagerte Praxisräume

Sofern Sie die speziellen Leistungen der Arthroskopie außerhalb des Vertragsarztsitzes erbringen möchten, sind Sie verpflichtet der KVB zunächst die Tätigkeit in ausgelagerten Praxisräumen anzuzeigen (§ 24 Abs. 5 Zulassungsverordnung für Ärzte).

Anforderungen an ausgelagerte Praxisräume

  • Grundsätzlich nur spezielle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
  • Räumliche Nähe zum Vertragsarztsitz (Entfernung von nicht mehr als 30 Minuten)
  • Erstkontakt nur am Vertragsarztsitz
  • Persönliche Leistungserbringung
  • Klare räumliche, personelle und organisatorische Abgrenzung zur Umgebung

Mit einer standortbezogenen Genehmigung, die sich auf den ausgelagerten Praxisraum bezieht, können Sie die Leistungen dann an diesem Ort erbringen. Die Abrechnung der am ausgelagerter Praxisraum erbrachten Leistungen hat dann über die BSNR der (Haupt-) Betriebsstätte zu erfolgen, welcher der ausgelagerte Raum aufgrund der räumlichen Nähe zugeordnet ist.

Stichprobenprüfung

Die im Rahmen der GKV erbrachten Leistungen müssen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden. Aus diesem Grund erfolgt regelmäßig eine Überprüfung der erbrachten Leistungen im Einzelfall durch Stichproben.

Die Stichprobenprüfung erfolgt entsprechend der "Qualitätsprüfung-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung" des G-BA (QP-RL) und der "Qualitätsbeurteilungs-Richtlinie Arthroskopie" des G-BA (QBA-RL) auf der Grundlage der schriftlichen und bildlichen Dokumentationen von arthroskopischen Operationen.

Hierzu werden regelmäßig per Zufallsgenerator die Dokumentationen von zwölf Patienten angefordert, welche dann durch die Vorstandskommission Arthroskopie überprüft werden.

Folgende Dokumentationen sind einzureichen:

  • schriftliche Dokumentationen (Operationsberichte etc.)
  • bildliche Dokumentationen (Videoband, CD, DVD oder Print)
  • Videodokumentation des präoperativen Befundes und des postoperativen Ergebnisses (obligater Bestandteil bei endoskopischen Gelenkeingriffen)
  • weitere Unterlagen, sofern erforderlich (Histologiebefunde etc. )

Die Prüfung umfasst die medizinische Fragestellung, den Operationsgrund, die Durchführung der Operation und die Dokumentation. Die eingereichten Unterlagen sind insbesondere daraufhin zu prüfen, ob sie vollständig, schlüssig und nachvollziehbar sind (vgl. § 6 QP-RL, §§ 3,4 QBA-RL).

Stichprobenprüfung von arthroskopischen Leistungen

Diagnose Gonarthrose

Seit dem 1. Januar 2016 dürfen arthroskopische Verfahren bei Patienten mit Gonarthrose nur noch bei Traumata, akuten Gelenkblockaden und meniskusbezogenen Indikationen, bei denen die bestehende Gonarthrose lediglich als Begleiterkrankung anzusehen ist, zulasten der gesetzlichen Krankenkassen erbracht und abgerechnet werden. Für alle anderen Fälle hat der GBA den Eingriff aus dem Leistungskatalog der GKV gestrichen.

Kniegelenk-Arthroskopie bei Gonarthrose eingeschränkt (KVB INFOS 3/2016)

Arthroskopische Verfahren zur Behandlung der Kniegelenk-Arthrose aus GKV-Leistungskatalog ausgeschlossen (GBA-PI 27.11.15)

 

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