Abrechnungsprüfung
Die KVB prüft die Rechtmäßigkeit der von den Ärzten und Psychotherapeuten quartalsweise eingereichten Abrechnungen. Diese so genannte Abrechnungsprüfung überprüft, ob die zur Abrechung gebrachten Leistungen ohne Verstöße gegen gesetzliche, vertragliche oder satzungsrechtliche Bestimmungen erbracht wurden.
- Diese Prüfungspflicht der KVB basiert im Wesentlichen auf § 106d SGB V. Bundesrichtlinien, Bundesmantelverträge, Gesamtverträge und Vereinbarungen auf Landesebene präzisieren die gesetzlichen Vorgaben.
- Bei einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung aufgrund von Prüfmitteilungen und -anträgen der Krankenkassen werden in der Regel einzelne Gebührenordnungspositionen für bestimmte Patienten und Quartale korrigiert.
- Eine Plausibilitätskontrolle ist dagegen umfangreicher und umfasst die Prüfung aller im Quartal abgerechneten Leistungen. Ziel einer Plausibilitätsprüfung ist es zu ermitteln, ob eine Leistung persönlich, bestimmungsgemäß und vollständig oder auch überhaupt erbracht wurde.
- Grundsätzlich ist die KVB verpflichtet, tätig zu werden, sobald der Hinweis auf eine Falschabrechnung vorliegt. Dies ist der Fall, wenn festgelegte Aufgreifkriterien überschritten werden oder wenn Anhaltspunkte für eine Falschabrechnung anderweitig durch Krankenkassen, Patienten, Staatsanwaltschaften etc. angezeigt werden.
- Da die von den Krankenkassen zur Verfügung gestellte Honorarmenge zur Vergütung der ärztlichen und psychotherapeutischen Leistungen begrenzt ist, ist es wichtig, durch eine Prüfung der Abrechnung eine gerechte Verteilung der knappen Finanzmittel zu erreichen und ehrlich abrechnende Ärzte und Psychotherapeuten vor Betrug zu schützen. Somit ist die Abrechnungsprüfung ein wichtiges Element im GKV-System.
Plausibilitätsprüfung
Die KVB prüft im Rahmen der "Plausibilitätsprüfung", ob die jeweils abgerechneten Leistungen den rechtlichen Vorgaben entsprechend erbracht wurden. Zu Unrecht ausbezahltes Honorar wird im Interesse eines funktionierenden Vergütungssystems und damit im Interesse der bayerischen Ärzteschaft zurückgefordert. Der Anspruch der KVB ist dabei eine sachgerechte und rechtssichere Entscheidung unter Einbindung des Mitglieds und Berücksichtigung der aktuellen rechtlichen und politischen Rahmenbedingungen.
Einzelheiten zu Inhalt und Durchführung einer Prüfung sind in der Richtlinie nach § 106d SGB V und der Vereinbarung zur Abrechnungsprüfung geregelt.
Es können nur Leistungen abgerechnet werden, die persönlich, vollständig und den rechtlichen Vorgaben entsprechend erbracht wurden. Das setzt voraus, dass die erforderlichen Genehmigungen vorliegen, die obligaten Leistungsinhalte erbracht, die in den Präambeln, Leistungslegenden und Anmerkungen aufgeführten Dokumentationspflichten erfüllt sowie die erbrachten Leistungen dokumentiert wurden.
Der Honorarbescheid steht unter dem Vorbehalt der späteren Überprüfung seiner Rechtmäßigkeit. Mit einer möglichen Honorarrückforderung muss bis zum Ablauf der Ausschlussfrist (zwei Jahre ab Erlass des Honorarbescheids) gerechnet werden. Die Prüfung kann auf zurückliegende Quartale ausgeweitet werden (rückwirkend maximal acht Quartale).
Überprüfungshinweise der KVB
Es gibt Sachverhalte bzw. Abrechnungsmuster, die Honorarkorrekturen nach sich ziehen können. Um solche Korrekturen möglichst zu vermeiden, hat die KVB einige "Überprüfungshinweise" zusammengestellt.
Prüfanträge und Mitteilungen von Kostenträgern
Gesetzliche Krankenkassen und Besondere Kostenträger (BesKo) monieren die Abrechnung einzelner Gebührenordnungspositionen (GOPen) und verlangen die sachlich-rechnerische Richtigstellung der Abrechnung.
Die Abrechnungsprüfungs-Richtlinie regelt detailliert die Pflichten und Kompetenzen der KVen und der Krankenkassen.
- Prüfanträge und -mitteilungen dürfen nur übermittelt werden, wenn die zu korrigierenden Leistungen mehr als 30 Euro betragen je BSNR, Quartal, Krankenkasse und Datenübermittlung.
- Bis zum Ablauf von zwei Jahren sind sachlich-rechnerische Korrekturen nach Erlass des Honorarbescheids möglich.
- Bei Prüfmitteilungen gem. 106d Abs. 3 SGB V obliegt die Prüfung vollständig den Krankenkassen. Die KV ist an das ihr mitgeteilte Ergebnis gebunden. Darunter fällt die Feststellung der Leistungspflicht:
- aufgrund des Versicherungsstatus (z.B. DMP-Teilnahme)
- im Hinblick auf die Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers
- bei Krankheitsfrüherkennungsmaßnahmen
- bei Leistungen, die einer Genehmigung der Krankenkasse bedürfen
- bei gleichzeitiger Abrechnung ambulanter/belegärztlicher und stationärer Leistungen
- Alle anderen Prüfsachverhalte werden gem. § 106 d Abs. 4 SGB V durch die KVen geprüft. Die Überprüfung muss dabei innerhalb von sechs Monaten erfolgen, da die Krankenkassen ansonsten den beantragten Betrag auf die zu zahlende Gesamtvergütung anrechnen kann.
Informationen zu Rechtsgrundlagen und grundsätzlichem Ablauf der Prüfung im Kostenträgerbereich können Sie den je nach Antragsart unterschieden Beiblättern (s.u.) entnehmen.
Überprüfungshinweise der KVB
Es gibt Sachverhalte bzw. Abrechnungsmuster, die Honorarkorrekturen nach sich ziehen können. Um solche Korrekturen möglichst zu vermeiden, hat die KVB einige "Überprüfungshinweise" zusammengestellt.
Mitgliederportal "Meine KVB"
Über das KVB-Mitgliederportal können Sie in Ihrer Praxis und von außerhalb verschiedene Online-Services der KVB nutzen.