Kassenärztliche Vereinigung Bayerns (KVB)Ausdruck vom 24.04.2024 13:33 Uhr

Digitale Gesundheitsanwendungen

Eine Digitale Gesundheitsanwendung (DiGA) ist ein Medizinprodukt, das über eine App auf dem Smartphone oder Tablet aber auch in Form von Browseranwendungen auf dem PC zu bedienen ist.

Zur Verordnung von DiGAs nutzen Ärzte und Psychotherapeuten das Arzneimittelrezept (Formular 16). Bei Verordnung werden im Formular 16 die eindeutige Verzeichnisnummer der DiGA und die Verordnungsdauer in Tagen angegeben.

Im Anschluss erhält der Patient von der Krankenkasse einen Rezeptcode mit Informationen über den Aktivierungsprozess sowie eine Erläuterung, wo bzw. in welchem App-Store er die DiGA beziehen kann.

Die Krankenkassen können die Kosten nur übernehmen, wenn es sich um Gesundheitsanwendungen handelt, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) geprüft und im DiGA-Verzeichnis gelistet wurden.

Das Verzeichnis enthält Informationen u.a. zu Anwendungsgebieten, Kontraindikationen und zum Preis.

Antragssteller für DiGAs müssen nachweisen, dass ihr Produkt bereits als Medizinprodukt CE-zertifiziert wurde. Ergänzend wird das Medizinprodukt zusätzlich vom BfArM per "Fast Track-Verfahren" geprüft.

Die Hersteller müssen zur Aufnahme in das Verzeichnis ein spezielles Kontrollverfahren durchlaufen, bei dem nachgewiesen werden muss, dass das Produkt positive Versorgungseffekte aufweist und u.a. spezielle Kriterien an Interoperabilität und den Datenschutz erfüllt.

Kann der Hersteller noch keine positiven Versorgungseffekte nachweisen, ist unter bestimmten Bedingungen eine zeitlich begrenzte vorläufige Aufnahme in das Verzeichnis möglich.

Neben der ärztlichen Verschreibung können sich Patienten alternativ auch direkt mit einem Nachweis einer medizinischen oder ärztlichen Indikation an ihre Krankenkasse wenden. Die entsprechende Indikation kann hierbei auch aus vorliegenden Behandlungsunterlagen hervorgehen.

Seit 2023 können die Leistungen für die Erstverordnung nicht mehr gesondert abgerechnet werden, sie sind nun Inhalt der Grund-, Versicherten- und Konsiliarpauschalen.

 

GOP 01471: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "somnio"

(gültig ab 1. Januar 2024)

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,64 €)

  • Einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.
  • Kann auch im Rahmen von Videosprechstunden durchgeführt und abgerechnet werden, GOP 01471V.
  • Berechnungsfähig von: Hausärzten, Gynäkologen, HNO-Ärzten, Kardiologen, Pneumologen, Lungenärzten, Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt, Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin sowie Fachärzten bzw. Psychotherapeuten, die aus den Kapiteln 16, 21, 22 und 23 EBM abrechnen.
  • Weitere in Betracht kommende ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "somnio" (ausgenommen: Verlaufskontrolle und Auswertung) sind als Bestandteil des EBM ausschließlich über die Gebührenordnungspositionen des EBM berechnungsfähig.
  • Die Leistung nach GOP 01471 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.
  • Klarstellung, dass die ärztlichen Leistungen, die im Zusammenhang mit der Versorgung mit der DiGA "somnio" durchgeführt und über die GOP 01471 berechnet werden, vom BfArM bestimmt und im DiGA-Verzeichnis aufgeführt werden.

 

GOP 30780: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "somnio"  

(gültig ab 1. Januar 2024)

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,64 €)

  • Einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.
  • Ab 1. Januar 2024 können Schmerztherapeuten die GOP 30780 für die Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA "somnio" abrechnen. Die GOP wurde in den Abschnitt 30.7.1 des EBM aufgenommen, damit auch Schmerztherapeuten diese Leistungen abrechnen können.
  • Die GOP 30780 soll zunächst extrabudgetär vergütet werden.
  • Kann auch im Rahmen von Videosprechstunden durchgeführt und abgerechnet werden, GOP 30780V.
  • Im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01741 für die Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGAs „somnio“ berechnungsfähig.

 

GOP 01472: Zusatzpauschale für Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA "Vivira"

(gültig ab 1. Januar 2024)

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,64 €)

  • Einmal im Behandlungsfall, aber höchstens zweimal im Krankheitsfall berechnungsfähig.
  • Berechnungsfähig von: Hausärzten, Internisten ohne Schwerpunkt, Orthopäden und Fachärzten für Chirurgie, Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin (ab 01. Januar 2023)
  • Die Leistung ist nicht im Rahmen einer Videosprechstunde abrechenbar.
  • Weitere in Betracht kommende ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "Vivira" (ausgenommen: Verlaufskontrolle und Auswertung) sind als Bestandteil des EBM ausschließlich über die Gebührenordnungspositionen des EBM berechnungsfähig.
  • Die Leistung nach GOP 01472 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.

 

GOP 30781: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "Vivira"  

(gültig ab 1. Januar 2024)

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,64 €)

  • Einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.
  • Ab 1. Januar 2024 können Schmerztherapeuten die GOP 30781 für die Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGA "Vivira" abrechnen. Die GOP wurde in den Abschnitt 30.7.1 des EBM aufgenommen, damit auch Schmerztherapeuten diese Leistungen abrechnen können.
  • Die GOP 30781 soll zunächst extrabudgetär vergütet werden.
  • Einmal im Behandlungsfall, aber höchstens zweimal im Krankheitsfall, berechnungsfähig.
  • Im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01742 für die Verlaufskontrolle und Auswertung der DiGAs „Vivira“ berechnungsfähig.

 

GOP 01473: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "zanadio":

(gültig ab 1. Januar 2024)

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,64 €)

  • Einmal im Behandlungsfall, höchstens zweimal im Krankheitsfall, berechnungsfähig und sie ist nicht in zwei aufeinanderfolgenden Quartalen berechnungsfähig.
  • Berechnungsfähig von: Hausärzten, Fachärzten für Innere Medizin ohne Schwerpunkt, Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Angiologie, Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Endokrinologie, Fachärzten mit dem Schwerpunkt Gastroenterologie sowie Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie.
  • Weitere in Betracht kommende ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "zanadio" (ausgenommen: Verlaufskontrolle und Auswertung) sind als Bestandteil des EBM ausschließlich über die Gebührenordnungspositionen des EBM berechnungsfähig.
  • Die Leistung nach GOP 01473 wird der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet.

 

GOP 01474: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der DiGA "invirto":

(gültig ab 1. Januar 2024)

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,64 €)

  • Ausschließlich bei Patienten ab Beginn des 19. zum vollendeten 66. Lebensjahr berechnungsfähig.
  • Indikationen: Agoraphobie mit und ohne Panikstörung, Panikstörung (Modul Panik), Soziale Phobien (Modul Sozial)
  • Je dokumentierte Indikation einmal im Krankheitsfall
  • Berechnungsfähig von: Vertragsärzten bzw. -psychotherapeuten, die über eine Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Verhaltenstherapie gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung verfügen.
  • Weitere in Betracht kommende ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "invirto" (ausgenommen: Verlaufskontrolle und Auswertung) sind als Bestandteil des EBM ausschließlich über die Gebührenordnungspositionen des EBM berechnungsfähig.
  • Die GOP 01474 wird nicht der fachärztlichen Grundversorgung zugerechnet und führt zum Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG).

 

GOP 01475: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) "Oviva Direkt für Adipositas":

(gültig ab 1. Januar 2024)

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,64 €)

  • Einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig.
  • Im Behandlungsfall nicht neben der Verlaufskontrolle und der Auswertung der DiGA „zanadio“ (GOP 01473) berechnungsfähig.
  • Berechnungsfähig von Hausärzten, hausärztlich tätigen Internisten, fachärztlich tätigen Internisten ohne Schwerpunkt sowie Internisten, die den Schwerpunkt Angiologie, Endokrinologie, Gastroenterologie und/oder Kardiologie führen.

 

GOP 01476: Zusatzpauschale für die Auswahl und/oder Individualisierung von Inhalten der digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) "Mawendo":

(gültig ab 1. Januar 2024, Ergänzung ab 1. April 2024)

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,64 €)

  • Einmal im Krankheitsfall berechnungsfähig.
  • Ausschließlich bei Patientinnen und Patienten ab dem Alter von zwölf Jahren berechnungsfähig.
  • Abrechenbar von Hausärzten, hausärztlich tätigen Internisten, Fachärzten für Chirurgie, Fachärzten für Kinderchirurgie, Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzten für Orthopädie, Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin.

 

GOP 01477: Zusatzpauschale für die Verlaufskontrolle und die Auswertung der digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) "companion patella":

(gültig ab 1. Januar 2024, Ergänzung ab 1. April 2024)

EBM-Bewertung: 64 Punkte (7,64 €)

  • Einmal im Behandlungsfall berechnungsfähig.
  • Ausschließlich bei Patienten ab Vollendung des 14. Lebensjahres bis zur Vollendung des 65. Lebensjahres berechnungsfähig.
  • Abrechenbar von Hausärzten, Fachärzten für Chirurgie, Fachärzten für Kinderchirurgie, Fachärzten für Kinder- und Jugendmedizin, Fachärzten für Orthopädie, Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie sowie Fachärzten für Physikalische und Rehabilitative Medizin.
  • Im Behandlungsfall nicht neben der GOP 01476 (Auswahl und/oder Individualisierung von Inhalten der digitalen Gesundheitsanwendung (DiGA) Mawendo) berechnungsfähig.

 

GOP 86700: Vergütung der Verlaufskontrolle und Auswertung einer vorläufigen DiGA

  • Die Leistung 86700 wird mit 7,12 € bewertet.
  • Die Berechnung setzt die Angabe der Pharmazentralnummer (PZN) der digitalen Gesundheitsanwendung voraus (Freier Begründungstext – Feldkennung 5009).
  • Die Leistung ist im Behandlungsfall einmal und im Krankheitsfall je DiGA zweimal abrechnungsfähig.
  • Im Rahmen einer Videosprechstunde ist die Leistung nicht abrechenbar.

Hinweise zum Anspruch auf Kostenerstattung gemäß § 87 Absatz 5c SGB V

Nicht im Wege der Kostenerstattung, sondern grundsätzlich Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung und entsprechend über den EBM berechnungsfähig sind:

  • Erforderliche ärztliche Leistungen im Zusammenhang mit der Verordnung einer digitalen Gesundheitsanwendung durch den Arzt/Psychotherapeuten.
  • Die Ausstellung einer Folgeverordnung einer im DiGA-Verzeichnis gelisteten Gesundheits-App nach Auslaufen der Dauer der Erstverordnung (im Anhang 1 zum EBM aufgeführte Teilleistung von Gebührenordnungspositionen des EBM und als solche nicht eigenständig berechnungsfähig).
  • Die von der digitalen Gesundheitsanwendung vorausgesetzte Anleitung des Patienten zur Selbstanwendung einer digitalen Gesundheitsanwendung durch den Arzt/Psychotherapeuten,
  • Leistungen im Zusammenhang mit der Versorgung der digitalen Gesundheitsanwendungen "velibra", "elevida", "deprexis", "vorvida", "HelloBetter Stress und Burnout", "HelloBetter Diabetes und Depression", "HelloBetter", "Vaginismus Plus", "Selfapys Online Kurs bei Depression“, "Selfapys Online-Kurs Generalisierte Angststörung", "HelloBetter Panik", "Kaia Rückenschmerzen", "Kranus Edera", "Mindable: Panikstörung und Agoraphobie", "NichtraucherHelden-App", "Novego: Depressionen bewältigen", „Selfapys Online-Kurs bei Binge-Eating-Störung“, „Selfapys Online-Kurs bei Bulimia nervosa“, „HelloBetter ratiopharm chronischer Schmerz“, "PINK! COACH", "Cara Care für Reizdarm", "edupression.com", "Meine Tinnitus App - das digitale Tinnitus Counseling", "neolexon Aphasie", "priovi - digitale Unterstützung der Borderline-Behandlung“ und "Endo-App“, weil das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte gemäß § 139e Absatz 3 Satz 2 SGB V keine erforderlichen ärztlichen Leistungen zur Versorgung speziell mit diesen Gesundheitsanwendungen bestimmt hat. Bei Leistungen im Zusammenhang mit der DiGA "kalmeda" handelt es sich um Leistungen, die Bestandteil des EBM sind, sodass ebenfalls keine gesonderten Leistungen in den EBM aufgenommen wurden.

Bewertung von DiGAs auf evidenz-basierter Grundlage

Die KVB befasst sich seit Längerem intensiv mit der Entwicklung der digitalen Gesundheitsanwendungen und ihrer Einführung in das deutsche ambulante Versorgungssystem. In einem von der KVB initiierten Gutachten aus dem Sommer 2021 hatten Experten der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg untersucht, wie sich die Studienlage zu den aktuell in den Leistungskatalog der GKV aufgenommenen Gesundheits-Apps darstellt.

Die Ergebnisse bestätigen die zentrale Kritik, dass der medizinische Nutzen der DiGA nicht regelmäßig und nicht verlässlich nachgewiesen wird. Das Studienergebnis wurde in einer wissenschaftliche Publikation bei ZEFQ veröffentlicht.

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